Reclamos y apelaciones

Puede ponerse en contacto con el Departamento de Seguros de Ohio:

Departamento de Asuntos del Consumidor de Seguros de Ohio
Dirección:	Ohio Department of Insurance ATTN: Consumer Affairs 50 West Town St. Suite 300 Columbus, Ohio 43215
Teléfono:	(800) 686-1526 (614) 644-2673
Fax:	(614) 644-3744
TTY:	(614) 644-3745
Sitio web:	https://www.insurance.ohio.gov/Consumer/Pages/ConsumerTab1.aspx
Presente un reclamo de	http://insurance.ohio.gov/Consumer/OCS/Pages/ConsCompl.aspx

Debe pagar el costo de toda persona que contrate para representarlo o ayudarlo.


Luego de que se haya realizado una determinación sobre un reclamo, le notificaremos de una determinación favorable o una determinación adversa de beneficios dentro de un tiempo razonable de la siguiente manera:

Tipos de solicitudes	Plazo para tomar una decisión	Margen de tiempo para el aviso de la decisión
Reclamo previo al servicio	Entre cuarenta y ocho horas para servicios de atención médica urgente o días naturales para cualquier autorización previa que sea para servicios de atención médica urgente, a partir del momento en que se recibe la solicitud.(Si toda la información razonablemente necesaria y solicitada por Molina no se recibe en este límite de tiempo, esto podría derivar en una denegación. Molina le informará el motivo de la denegación).	Entre cuarenta y ocho horas para servicios de atención médica urgente o días naturales para cualquier autorización previa que sea para servicios de atención médica urgente, a partir del momento en que se recibe la solicitud.(Si toda la información razonablemente necesaria y solicitada por Molina no se recibe en este límite de tiempo, esto podría derivar en una denegación. Molina le informará el motivo de la denegación).
Reclamo de servicio concurrente	24 horas desde la recepción de la solicitud. (Si toda la información razonablemente necesaria y solicitada por Molina no se recibe en este límite de tiempo, esto podría derivar en una denegación. Molina le informará el motivo de la denegación).	24 horas desde la recepción de la solicitud. (Si toda la información razonablemente necesaria y solicitada por Molina no se recibe en este límite de tiempo, esto podría derivar en una denegación. Molina le informará el motivo de la denegación).
Reclamo posterior al servicio	30 días desde la recepción de la solicitud. (Si toda la información razonablemente necesaria y solicitada por Molina no se recibe en este límite de tiempo, esto podría derivar en una denegación. Molina le informará el motivo de la denegación).	30 días desde la recepción de la solicitud. (Si toda la información razonablemente necesaria y solicitada por Molina no se recibe en este límite de tiempo, esto podría derivar en una denegación.Molina le informará el motivo de la denegación).

Tenga en cuenta lo siguiente: Las solicitudes de información adicional para servicios de atención médica urgente se realizarán dentro de las 24 horas de acuerdo con la ley estatal.

Si en la apelación se determina la necesidad médica y se requiere una autorización previa para el beneficio, la determinación también incluirá la autorización del beneficio.

Reclamo de servicio de atención urgente: un reclamo que incluye servicios de atención urgente se procesa tan pronto como sea posible dadas las circunstancias y siempre se procesa en un plazo máximo de 48 horas a partir de la recepción de la solicitud. (Si toda la información razonablemente necesaria y solicitada por Molina no se recibe en este límite de tiempo, esto podría derivar en una denegación. Molina le informará del motivo de la denegación). O bien, de ser más corto, se procesarán dentro del período solicitado conforme al Artículo 2719 de la Ley Federal de Servicios de Salud Pública y a las normas y reglamentaciones subsiguientes.




Debe apelar una determinación adversa de beneficios dentro de los 180 días luego de recibir el aviso por escrito de la denegación (o denegación parcial). Puede apelar una determinación adversa de beneficios en términos de un aviso por escrito enviado para nosotros, en persona, oralmente o mediante correo o franqueo pagado.

Su petición deberá incluir:

• La fecha de su petición.
• Su nombre (imprimir o escribir).
• La fecha en que el servicio fue denegado.
• Su número de identificación, número de reclamo y nombre del proveedor como se muestra en la explicación de sus beneficios de atención médica que recibirá automáticamente cuando procesemos su reclamo.

Deberá tener una copia de la petición para sus registros ya que no se le devolverá.

Puede solicitar una apelación interna acelerada oral o por escrito de una determinación adversa de beneficios que implique un servicio de atención médica urgente. En ese caso, toda la información necesaria se transmitirá entre Molina y usted por teléfono, FAX, u otro método rápido similar disponible en la medida permitida por las leyes aplicables.

También puede solicitar una revisión externa acelerada de una determinación de beneficios adversa que implique un servicio de atención médica urgente al mismo tiempo en que se solicita una apelación interna acelerada de una determinación de beneficios de adversa si su médico tratante certifica que la determinación de beneficios adversa implica una afección médica que puede comprometer seriamente su vida o su salud o puede comprometer su capacidad de recobrar función máxima si se trata luego del período de tiempo de una apelación interna acelerada (es decir, 72 horas). No puede presentar una petición para una revisión externa acelerada a menos que presente además una apelación interna acelerada. La determinación de las apelaciones de las determinaciones adversas de beneficios se llevará a cabo inmediatamente, no aplazará la determinación inicial y no será realizada por la persona que lleva a cabo la determinación adversa de beneficios inicial o un subordinado de esa persona. La determinación tendrá en cuenta todos los comentarios, documentos, informes y demás información que presente relacionados al reclamo.

En la apelación, puede revisar los documentos relevantes, solicitar copias de cualquier información importante (proporcionada sin cargo) y enviar sus inquietudes y comentarios por escrito. A pedido, también puede tener acceso a la identificación de cualquier experto médico o vocacional cuyo asesoramiento fue obtenido a nombre Molina en relación a la determinación adversa de beneficios que está siendo apelada, según lo permitido por la ley aplicable.

Si basamos la determinación adversa de beneficios completa o en parte sobre un juicio médico que incluye las determinaciones sobre si un tratamiento, fármaco u otro servicio en particular es experimental o de investigación, o no es médicamente necesario o adecuado, la persona que decide sobre la apelación consultará con un profesional de atención médica que tenga una capacitación y experiencia adecuadas en el campo de la medicina involucrada en el juicio médico. El profesional de atención médica de asesoramiento no será la misma persona que decide sobre la apelación inicial o un subordinado de esa persona.

Si se basan en pruebas nuevas o adicionales o si se utilizan fundamentos nuevos o adicionales durante el proceso de apelación interno, le proveeremos la evidencia o fundamentos de forma gratuita tan pronto como sea posible y antes de la toma de decisiones de las apelaciones para darle la oportunidad de responder. Sin embargo, si recibimos evidencias nuevas o adicionales de manera tan tardía que no se la podamos proporcionar para que aproveche a tiempo esa oportunidad razonable de responder, se suspenderá el período para proporcionar el aviso de nuestra decisión sobre la apelación hasta que tenga la oportunidad razonable de responder. Después de responder o de tener la oportunidad razonable de hacerlo y no llevarlo a cabo, le notificaremos de nuestra decisión tan pronto como sea posible,considerando las circunstancias médicas.

Su cobertura seguirá en vigor pendiente del resultado de su apelación interna.


Para apelaciones de determinaciones adversas de beneficios, tomaremos decisiones y proveeremos avisos de las decisiones de la siguiente manera:

PLAZO PARA RESPONDER A UNA APELACIÓN
TIPOS DE	PLAZO PARA TOMAR UNA DECISIÓN
DECISIONES DE SERVICIO DE ATENCIÓN MÉDICA URGENTE	PLAZO MÁXIMO DE 48 HORAS desde la recepción de la solicitud. (Si toda la información razonablemente necesaria y solicitada por Molina no se recibe en este límite de tiempo, esto podría derivar en una denegación.
DECISIONES PREVIAS AL SERVICIO	PLAZO MÁXIMO DE 30 DÍAS desde la recepción de la solicitud. (Si toda la información razonablemente necesaria y solicitada por Molina no se recibe en este límite de tiempo, esto podría derivar en una denegación.
DECISIONES POSTERIORES AL SERVICIO	PLAZO MÁXIMO DE 30 DÍAS desde la recepción de la solicitud. (Si toda la información razonablemente necesaria y solicitada por Molina no se recibe en este límite de tiempo, esto podría derivar en una denegación.

Un reclamo o una apelación de atención urgente que incluye servicios de atención urgente se procesa tan pronto como sea posible dadas las circunstancias y siempre se procesa en un plazo máximo de 48 horas a partir de la recepción de la solicitud. (Si toda la información razonablemente necesaria y solicitada por Molina no se recibe en este límite de tiempo, esto podría derivar en una denegación. Molina le informará del motivo de la denegación). O bien, de ser más corto, se procesarán dentro del período solicitado conforme al Artículo 2719 de la Ley Federal de Servicios de Salud Pública y a las normas y reglamentaciones subsiguientes.



Se le proveerá un aviso de una determinación adversa de beneficios final (que incluye una denegación parcial) por correo, franqueo pagado, por FAX o por correo electrónico, según proceda, dentro de los períodos de tiempos mencionados anteriormente.

El aviso de que hemos denegado una apelación de reclamo incluirá:

• Información suficiente para identificar el reclamo en cuestión;
• la razón o los motivos específicos para la determinación de beneficios adversa final, incluso el código de denegación y su significado;
• referencia a la prestación de un servicio específico sobre el cual se basa la determinación;
• una declaración que tiene derecho a recibir, bajo demanda y sin cargos, con acceso razonable y copias de todos los documentos, registros y cualquier otra información relevante para su reclamo de los beneficios;
• si nos basamos en una norma, protocolo o criterio similar interno de Molina para denegar el reclamo, entonces se le enviará gratuitamente una copia de esa norma,
• protocolo o criterio similar, junto con un análisis de nuestra decisión;
• una declaración de su derecho a una revisión externa, una descripción del proceso de
• revisión externa y los formularios para presentar una solicitud de revisión externa, que incluyen los formularios de autorización para que Molina divulgue la información médica protegida pertinente a la revisión externa; y
• si basamos una determinación adversa de beneficios final en una necesidad médica, tratamiento experimental o en investigación o exclusión similar o limitación, el aviso proveerá una explicación gratuita de las bases clínicas o científicas para la determinación. La explicación se aplicará a los términos de este Contrato de su circunstancia médica.
• Aviso de las opciones alternativas y voluntarias para resolver la disputa, si corresponde
• Para asistencia con apelaciones, reclamos o el proceso de revisión externa puede escribir o llamar a:

Ohio Department of Insurance Attn: Consumer Affairs
50 West Town Street Suite 300
Columbus, OH 43215-1067
Asuntos del consumidor: https://www.insurance.ohio.gov/Consumer/Pages/ConsumerTab1.aspx
Quejas del consumidor: http://Insurance.ohio.gov/Consumer/OCS/Pages/ConsCompl.aspx
Phone: 1 (614) 644-2673 o 1 (800) 686-1526 o
TDD (dispositivos de telecomunicaciones para personas con dificultades auditivas): 1 (614) 644-3745
Fax: 1 (614) 644-3744

Además de la información provista en el aviso, tiene el derecho de solicitar los códigos de diagnóstico y tratamiento y las descripciones sobre las que se basa la determinación.