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Molina Choice Silver100 Plan Molina Choice Silver150 Plan Molina Choice Silver200 Plan Molina Choice Silver250 Plan Molina Choice Gold
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Acumuladores †
Deducible médico, individual N.A. $525 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios para pacientes hospitalizados) $2,500 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios para pacientes hospitalizados) $4950 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios para pacientes hospitalizados) $3800 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios para pacientes hospitalizados)
Deducible médico, familia N.A. $1,050 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios para pacientes hospitalizados) $5,000 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios para pacientes hospitalizados) $9,900 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios para pacientes hospitalizados) $7,600 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios para pacientes hospitalizados)
Deducible para medicamentos recetados, individual N.A. N.A. $400 (El deducible se aplica a los niveles 3 y 4) $400 (El deducible se aplica a los niveles 3 y 4) N.A.
Deducible para medicamentos recetados, familia N.A. N.A. $800 (El deducible se aplica a los niveles 3 y 4) $800 (El deducible se aplica a los niveles 3 y 4) N.A.
Costo máximo de bolsillo, individual $1,250 $2,450 $5,850 $7,350 $7,350
Costo máximo de bolsillo, individual $2,500 $4,900 $11,700 $14,700 $14,700
Servicios de Emergencia o Urgencia
Sala de emergencia - Se aplica solamente a los cargos del establecimiento $175 $250 (después del deducible) ▲ $400 (después del deducible) ▲ $400 (después del deducible) ▲ $300
Atención de urgencia $15 $30 $60 $75 $60
Servicios Profesionales Ambulatorios ‡
Visita al consultorio — Atención preventiva. Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Visita al consultorio — Atención primaria $0 $10 $20 $30 $10
Visita al consultorio — Atención especializada $10 $30 $60 $75 $35
Visita al consultorio — Otra atención de profesionales $0 $10 $20 $30 $10
Servicios de habilitación ‡ $10 $30 $60 $75 $35
Servicios de rehabilitación ‡ $10 $30 $60 $75 $35
Servicios de salud mental $0 $10 $20 $30 $10
Servicios para el abuso de sustancias $0 $10 $20 $30 $10
Asesoría nutricional $0 $10 $20 $30 $10
Fenilcetonuria (PKU)
— Revisión de atención preventiva para niños.
Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Fenilcetonuria (PKU)
— Pruebas y tratamiento de fenilcetonuria (PKU).
$0 $10 $20 $30 $10
Control de diabetes
— Atención preventiva para niños y adultos.
Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Control de diabetes
— Atención para la diabetes distinta a la atención preventiva.
$0 $10 $20 $30 $10
Servicios pediátricos de la vista (examen y anteojos) Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Equipos y servicios ópticos pediátricos para la vista deficiente. Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Trastorno de la articulación temporomandibular
(tratamiento no quirúrgico necesario por razones médicas)
10% 20% 40% 40% 20%
Planificación familiar Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Servicios Ambulatorios de Hospitales y Centros Médicos
Profesionales e instalaciones para pacientes ambulatorios 10% 20% (después del deducible) ▲ 40% (después del deducible) ▲ 40% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Quimioterapia para cáncer 10% 20% (después del deducible) ▲ 40% (después del deducible) ▲ 40% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Servicios de escaneado especializado (CT, PET, MRI) 10% 20% (después del deducible) ▲ 40% (después del deducible) ▲ 40% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Servicios de radiología (rayos X)
►Rayos X
►Servicios dentales (Radioterapia para cáncer o enfermedades neoplásicas de la cabeza o cuello)
$10 $30 $65 $75 $35
Pruebas de laboratorio $10 $10 $40 $40 $15
Salud mental/conductual /abuso de sustancias 10% 20% (después del deducible) ▲ 40% (después del deducible) ▲ 40% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Anestesia dental (necesaria por razones médicas) $10 $30 $55 $55 $35
Servicios dentales y ortodóncicos 10% 20% (después del deducible) ▲ 40% (después del deducible) ▲ 40% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Servicios Hospitalarios Para Pacientes Hospitalizados
Médicos y quirúrgicos 10% 20% (después del deducible) ▲ 40% (después del deducible) ▲ 40% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Maternidad 10% 20% (después del deducible) ▲ 40% (después del deducible) ▲ 40% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Salud mental o conductual 10% 20% (después del deducible) ▲ 40% (después del deducible) ▲ 40% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Abuso de sustancias 10% 20% (después del deducible) ▲ 40% (después del deducible) ▲ 40% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Servicios de rehabilitación 10% 20% (después del deducible) ▲ 40% (después del deducible) ▲ 40% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Centro de enfermería especializada 10% 20% (después del deducible) ▲ 40% (después del deducible) ▲ 40% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Cuidados paliativos Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Medicamentos Recetados §
Nivel 1: Medicamentos genéricos del formulario $2 $5 $10 $20 $10
Nivel 2: Medicamentos de marca preferidos del formulario $15 $30 $60 $60 $50
Nivel 3: Medicamentos de marca no preferidos del formulario 20% 30% 50% (después del deducible) ▲ 50% (después del deducible) ▲ 30%
Nivel 4: Medicamentos especializados del formulario (orales e inyectables) 20% 30% 50% (después del deducible) ▲ 50% (después del deducible) ▲ 30%
Nivel 5: Medicamentos preventivos del formulario Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Servicios Auxiliares
Equipo médico duradero 10% 20% 40% 40% 20%
Infusión en casa Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Atención médica domiciliaria Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Transporte médico de emergencia
(Ambulancia)
10% 20% 40% 40% 20%
Otros Servicios
Servicios de diálisis (se aplica solamente a los cargos del establecimiento) (Este es un costo compartido de paciente ambulatorio. Para diálisis de paciente hospitalizado, se aplica el costo compartido hospitalario de paciente hospitalizado). $10 $30 $60 $75 $35


Notas:

Efectivo 2018 1 de enero, tenga en cuenta que los pagos de costo compartido realizados por un tercero por cualquier medicamento recetado que usted obtenga a través del uso de una tarjeta o cupón de descuento provisto por un fabricante de medicamentos recetados no se aplicará para ningún deducible, o para su máximo anual de gastos de su bolsillo bajo su plan. Solamente los pagos realizados por usted se aplicarán a cualquier deducible o su máximo anual de gastos de su bolsillo bajo su plan.

El resaltado en color verde indica que no se aplica el deducible

*Celdas no verdes: Celdas no verdes: se aplica únicamente DESPUÉS de haber alcanzado el deducible

-Los valores en dólares son copagos, los porcentajes son el coseguro que paga el miembro.

§ Pedidos por correo de medicamentos recetados disponibles en 2017 para los niveles 1, 2, 3 y 5. Para los pedidos por correo de medicamentos recetados, se proporciona un suministro de 90 días al doble del monto del costo compartido minorista para 30 días.

‡ Nota al ámbito de los servicios de habilitación y rehabilitación para paciente ambulatorio: El costo compartido del miembro y los límites a las consultas mostrados se aplican en cualquier lugar de servicio

Molina Choice Bronce Plan Molina Choice Silver100 Plan Molina Choice Silver150 Plan Molina Choice Silver200 Plan Molina Choice Silver250 Plan Molina Choice Oro
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Acumuladores †
Deducible médico, individual $6650 Combinado médico y medicamentos recetados (Se exime el deducible para servicios preventivos, visita a consultorio para atención primaria, visita a consultorio de otros practicantes, visita a consultorio para servicios de salud mental y abuso de sustancias, medicamentos genéricos, medicamentos preventivos, planificación familiar, servicios pediátricos de la vista y cuidados paliativos). $100 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios para pacientes hospitalizados) $575 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios para pacientes hospitalizados) $2,175 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios para pacientes hospitalizados) $2500 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios para pacientes hospitalizados) $1500 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios para pacientes hospitalizados)
Deducible médico, familia $13,300 Combinado médico y medicamentos recetados (Se exime el deducible para servicios preventivos, visita a consultorio para atención primaria, visita a consultorio de otros practicantes, visita a consultorio para servicios de salud mental y abuso de sustancias, medicamentos genéricos, medicamentos preventivos, planificación familiar, servicios pediátricos de la vista y cuidados paliativos). $200 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios para pacientes hospitalizados) $1,150 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios para pacientes hospitalizados) $4,350 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios para pacientes hospitalizados) $5000 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios para pacientes hospitalizados) $3000 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios para pacientes hospitalizados)
Deducible para medicamentos recetados, individual Incluido en Deducible médico $10 (Se aplica a medicamentos de marca no preferidos y a medicamentos especializados del formulario) $20 (Se aplica a medicamentos de marca no preferidos y a medicamentos especializados del formulario) $40 (Se aplica a medicamentos de marca no preferidos y a medicamentos especializados del formulario) $200 (Se aplica a medicamentos de marca no preferidos y a medicamentos especializados del formulario) $40 (Se aplica a medicamentos de marca no preferidos y a medicamentos especializados del formulario)
Deducible para medicamentos recetados, familia Incluido en Deducible médico $20 (Se aplica a medicamentos de marca no preferidos y a medicamentos especializados del formulario) $40 (Se aplica a medicamentos de marca no preferidos y a medicamentos especializados del formulario) $80 (Se aplica a medicamentos de marca no preferidos y a medicamentos especializados del formulario) $400 (Se aplica a medicamentos de marca no preferidos y a medicamentos especializados del formulario) $80 (Se aplica a medicamentos de marca no preferidos y a medicamentos especializados del formulario)
Costo máximo de bolsillo, individual $7,150 $800 $1,500 $5,000 $6,350 $5,475
Costo máximo de bolsillo, individual $14,300 $1,600 $3,000 $10,000 $12,700 $10,950
Servicios de Emergencia o Urgencia
Sala de emergencias $350 (después del deducible) ▲ $150 $200 $345 $350 $300
Atención de urgencia $75 (después del deducible) ▲ $15 $30 $60 $75 $60
Servicios Profesionales Ambulatorios ‡
Visita al consultorio — Atención preventiva. Sin cargo (no se aplica el deducible) Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Visita al consultorio — Atención primaria $35 $0 $10 $20 $20 $15
Visita al consultorio — Atención especializada $80 (después del deducible) ▲ $10 $30 $55 $55 $35
Visita al consultorio — Otra atención de profesionales $35 $0 $10 $20 $20 $15
Servicios de habilitación 40% (después del deducible) ▲ 10% 20% 30% 30% 20%
Servicios de rehabilitación 40% (después del deducible) ▲ 10% 20% 30% 30% 20%
Servicios de salud mental $35 $0 $10 $20 $20 $15
Servicios para el abuso de sustancias $35 $0 $10 $20 $20 $15
Orientación nutricional $35 $0 $10 $20 $20 $15
Fenilcetonuria (PKU)
— Revisión de atención preventiva para niños.
— Pruebas y tratamiento de fenilcetonuria (PKU).
Sin cargo (no se aplica el deducible) Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
$35 $0 $10 $20 $20 $15
Control de diabetes
— Atención preventiva para niños y adultos.
— Atención para la diabetes distinta a la atención preventiva.
Sin cargo (no se aplica el deducible) Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
$35 $0 $10 $20 $20 $15
Quimioterapia para cáncer 40% (después del deducible) ▲ 10% 20% 30% 30% 20%
Servicios pediátricos de la vista (examen y anteojos) Sin cargo (no se aplica el deducible) Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Equipos y servicios ópticos pediátricos para la vista deficiente. Sin cargo (no se aplica el deducible) Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Trastorno de la articulación temporomandibular
(tratamiento no quirúrgico necesario por razones médicas)
40% (después del deducible) ▲ 10% 20% 30% 30% 20%
Planificación familiar Sin cargo (no se aplica el deducible) Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Servicios Ambulatorios de Hospitales y Centros Médicos
Profesionales e instalaciones para pacientes ambulatorios 40% (después del deducible) ▲ 10% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Quimioterapia para cáncer 40% (después del deducible) ▲ 10% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Servicios de escaneado especializado (CT, PET, MRI) 40% (después del deducible) ▲ 10% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Servicios de radiología (rayos X)
►Rayos X
►Servicios dentales (Radioterapia para cáncer o enfermedades neoplásicas de la cabeza o cuello)
$80 (después del deducible) ▲ $10 $30 $55 $55 $35
Pruebas de laboratorio $35 (después del deducible) ▲ $10 $10 $35 $35 $15
Salud mental o conductual 40% (después del deducible) ▲ 10% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Anestesia dental (necesaria por razones médicas) $80 (después del deducible) ▲ $10 $30 $55 $55 $35
Servicios dentales y ortodóncicos 40% (después del deducible) ▲ 10% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Servicios Hospitalarios Para Pacientes Hospitalizados
Médicos y quirúrgicos 40% (después del deducible) ▲ 10% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Maternidad 40% (después del deducible) ▲ 10% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Salud mental o conductual 40% (después del deducible) ▲ 10% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Abuso de sustancias 40% (después del deducible) ▲ 10% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Centro de enfermería especializada 40% (después del deducible) ▲ 10% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Cuidados paliativos Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Medicamentos Recetados §
Nivel 1: Medicamentos genéricos del formulario $33 $2 $5 $10 $10 $10
Nivel 2: Medicamentos de marca preferidos del formulario $65 (después del deducible) ▲ $15 $30 $55 $55 $50
Nivel 3: Medicamentos de marca no preferidos del formulario 50% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 40% (después del deducible) ▲ 40% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲
Nivel 4: Medicamentos especializados del formulario (orales e inyectables) 50% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 40% (después del deducible) ▲ 40% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲
Nivel 5: Medicamentos preventivos del formulario Sin cargo (no se aplica el deducible) Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Servicios Auxiliares
Equipo médico duradero 40% (después del deducible) ▲ 10% 20% 30% 30% 20%
Atención médica domiciliaria Sin cargo (después del deducible) ▲ Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Transporte médico de emergencia
(Ambulancia)
$100 (después del deducible) ▲ $100 $150 $250 $250 $250
Otros Servicios
Servicios de diálisis $80 (después del deducible) ▲ $15 $30 $55 $55 $35


Notas:

El resaltado en color verde indica que no se aplica el deducible

*Celdas no verdes: se aplica únicamente DESPUÉS de haber alcanzado el deducible

-Los valores en dólares son copagos, los porcentajes son el coseguro que paga el miembro.

§ Pedidos por correo de medicamentos recetados disponibles en 2017 para los niveles 1, 2, 3 y 5. Para los pedidos por correo de medicamentos recetados, se proporciona un suministro de 90 días al doble del monto del costo compartido minorista para 30 días.

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