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Reclamos y apelaciones

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Reclamaciones (quejas) y apelaciones de los miembros

Como miembro de Molina Healthcare, si tiene un problema con su atención médica o nuestros servicios, tiene el derecho de presentar un reclamo (queja) o una apelación. Algunos ejemplos son:

  • La atención que recibe de un proveedor.
  • El tiempo que le toma conseguir una cita o ser visto por un proveedor.
  • Los proveedores que puede elegir para su atención.
  • Se puede presentar una apelación cuando no está de acuerdo con la decisión de Molina Healthcare de:
  • Interrumpir, cambiar, suspender, reducir o rechazar un servicio.
  • Rechazar el pago por servicios provistos.

QUEJAS Y APELACIONES

Definiciones usadas en quejas y apelaciones

"Determinación adversa de beneficios" se refiere a una denegar, reducir, eliminar o no disponer o realizar un pago, en forma total o parcial, por un beneficio, lo que incluye denegar, reducir, eliminar o no disponer o realizar un pago, en función de la determinación de la elegibilidad de un solicitante o miembro para participar en este plan, así como la negación de cobertura para un suministro o servicio para el cual se proporcionaría cobertura en otras circunstancias, debido a que se ha determinado que es experimental o está en fase de investigación o que no es necesario ni adecuado desde un punto de vista médico.

"Revisión o apelación externa" se refiere a una solicitud presentada por un miembro o el representante de un miembro para que una organización de revisión independiente determine si son correctas las decisiones de una revisión interna de Molina Healthcare.

"Decisión final de una revisión externa" se refiere a la determinación hecha por una organización de revisión independiente al término de una revisión o apelación externa.

"Determinación adversa de beneficios final" se refiere a una determinación adversa de beneficios que ha sido ratificada por Molina Healthcare al término del proceso de revisión o apelación interna, o a una determinación adversa de beneficios para la cual se ha agotado el proceso de revisión o apelación interna.

"Queja" se refiere a un reclamo verbal o escrito presentado por un miembro o en su nombre sobre problemas en la entrega de un servicio que son distintos a la denegación de un pago o a la no provisión de servicios médicos, lo que incluye la disconformidad con la atención médica, el tiempo de espera para recibir servicios médicos, la actitud del proveedor o del personal o la disconformidad con el servicio provisto por Molina Healthcare.

"Organización de revisión independiente" se refiere a una organización de revisión independiente certificada, establecida por el Comisionado de Seguros de Washington, que no está afiliada a Molina Healthcare.

"Revisión o apelación interna" se refiere a la solicitud presentada por un miembro o en su nombre para revisar y reconsiderar una determinación adversa de beneficios.

 

¿Qué pasa si tengo un reclamo (queja)?

Si tiene un problema con algún servicio de Molina Healthcare, queremos ayudarlo.

Molina Healthcare reconoce que los miembros no siempre pueden estar satisfechos con la atención y los servicios provistos por nuestros médicos, hospitales y demás proveedores contratados. Queremos conocer sus problemas y reclamos. Puede presentar una queja (conocida también como reclamo) en persona, por escrito o por teléfono. Debe presentar su queja en un plazo de ciento ochenta (180) días desde el día del incidente o la acción que causó su descontento.

Usted, o una persona designada por usted para ayudarlo, pueden comunicarse con nosotros por teléfono o por escrito a:

  • Llame gratis a Molina Healthcare al 1 (888) 858-3492, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. hora del Pacífico. Los miembros sordos o con problemas de audición pueden llamar al servicio de retransmisión nacional marcando el 711. Si necesita asistencia para presentar una queja en un idioma distinto al inglés o necesita otro formato, nuestro Centro de Asistencia al Cliente puede hacer los arreglos para la traducción o la asistencia de un intérprete.
  • También puede enviarnos su queja por escrito o por correo postal o presentarla por Internet en nuestro sitio web. Nuestra dirección es:

Molina Healthcare
Grievance and Appeals Unit
P.O. Box 4004
Bothell, WA 98041
www.molinahealthcare.com

Le enviaremos una carta de confirmación del recibo de su queja en un plazo de 72 horas desde el recibo de la solicitud. Las quejas se resolverán en un plazo de treinta (30) días calendario. Las apelaciones de las determinaciones adversas de beneficios serán resueltas según se describe a continuación.

Apelaciones

Cuando recibe una determinación adversa de beneficios, usted puede presentar una apelación a Molina Healthcare.

Hay dos niveles de apelaciones, una revisión o apelación interna y una revisión o apelación externa. Cuando la revisión o apelación interna es final, usted puede solicitar una revisión o apelación externa de la determinación adversa de beneficios final de la forma que se describe a continuación.

REVISIÓN O APELACIÓN INTERNA

Las solicitudes de revisión o apelación interna de determinaciones adversas de beneficios deben recibirse en un plazo de 180 días desde que usted recibe la determinación adversa de beneficios. Las solicitudes de revisión o apelación interna pueden presentarse por teléfono a Molina Healthcare, llamando al 888-858-3492, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m., hora del Pacífico, de lunes a viernes, o por escrito a la siguiente dirección postal o de correo electrónico:

Molina Healthcare
Grievance and Appeals Unit
P.O. Box 4004
Bothell, WA 98041
www.molinahealthcare.com
WAMemberServices@MolinaHealthcare.com

Le enviaremos una carta de confirmación del recibo de su solicitud de revisión o apelación interna en un plazo de 72 horas desde que recibamos la solicitud. Los procedimientos de revisión o apelación interna de Molina Healthcare se completarán en un plazo de catorce (14) días calendario, en el caso de las determinaciones adversas de beneficios, y en veinte (20) días calendario, en el caso de las apelaciones que tengan relación con procedimientos experimentales o en fase de investigación. Podemos ampliar el plazo que se necesita para tomar la decisión en hasta 16 días adicionales si le notificamos de la ampliación y del motivo de la ampliación. Todas las ampliaciones mayores que realicemos están sujetas a su consentimiento informado por escrito de la ampliación. Una ampliación no aumentará el plazo de una determinación en más de treinta (30) días calendario sin su consentimiento por escrito.

Usted puede presentar información, comentarios, registros y otros elementos para ayudar en la revisión. Puede revisar y copiar nuestros registros y la información relevante para la reclamación, sin costo alguno. Tomaremos en cuenta toda la información presentada antes de que tomemos la determinación. Nuestro panel de revisión constará de personas que no participaron en la decisión original y que no son subordinados de las personas que tomaron la decisión original.

Si recibe servicios que son el tema central de una revisión o apelación interna, dichos servicios continuarán hasta que se resuelva la revisión o apelación si usted solicita que continúen. Sin embargo, si Molina Healthcare se impone en la determinación final de la revisión o apelación interna, usted podría ser responsable del costo de la cobertura recibida durante el período de revisión.

Después del término de la revisión o apelación interna, le enviaremos la decisión de la apelación de su determinación por escrito y le proporcionaremos información sobre lo que consideramos, incluidos los fundamentos clínicos de nuestra determinación y la forma en que usted puede obtener los criterios de revisión clínica usados para tomar la decisión. Si corresponde, también le proporcionaremos información para obtener una revisión o apelación externa de una determinación adversa de beneficios final.

REVISIÓN EXPEDITA

Usted puede solicitar una revisión o apelación expedita de una determinación adversa de beneficios si se cumple una de las siguientes condiciones:

  • Usted actualmente recibe o ha recibido el tratamiento o los beneficios recetados que cesarían a causa de la determinación adversa.
  • Si su proveedor cree que una demora en el tratamiento con respecto al plazo de la revisión estándar puede poner gravemente en peligro su vida, su salud general o la capacidad para recuperar el máximo de una función, o usted sufriría dolor agudo e intolerable.
  • Si la determinación adversa se relaciona con una internación, disponibilidad de atención, continuación de una estadía o con servicios de médicos de emergencia y usted no ha sido dado de alta de la sala de emergencias o del servicio de transporte.

Las solicitudes de revisiones o apelaciones internas expeditas pueden realizarse por escrito o por teléfono.

Usted, una persona designada por usted para ayudarle o su proveedor pueden comunicarse con nosotros por teléfono o por escrito a:

  • Llame gratis a Molina Healthcare al 1 (888) 858-3492, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. hora del Pacífico. Los miembros sordos o con problemas de audición pueden llamar al servicio de retransmisión nacional marcando el 711.
  • Molina Healthcare
    Grievance and Appeals Unit
    P.O. Box 4004
    Bothell, WA 98041
    www.molinahealthcare.com
    WAMemberServices@MolinaHealthcare.com

    Las respuestas formales a una revisión o apelación interna expedita serán emitidas en un plazo no superior a 72 horas desde que se comunicó inicialmente con nosotros.

    También puede solicitar una revisión expedita concurrente de una determinación adversa de beneficios, es decir, que la revisión o apelación interna y la revisión o apelación externa se manejen al mismo tiempo. Las revisiones expeditas concurrentes están disponibles si se cumple una de las siguientes condiciones:

    • Usted actualmente recibe o ha recibido el tratamiento o los beneficios recetados que cesarían a causa de la determinación adversa.
    • Si su proveedor cree que una demora en el tratamiento con respecto al plazo de la revisión estándar puede poner gravemente en peligro su vida, su salud general o la capacidad para recuperar el máximo de una función, o usted sufriría dolor agudo e intolerable.
    • Si la determinación adversa se relaciona con una internación, disponibilidad de atención, continuación de una estadía o con servicios de médicos de emergencia y usted no ha sido dado de alta de la sala de emergencias o del servicio de transporte.

    Las solicitudes de revisiones expeditas concurrentes pueden realizarse por escrito o por teléfono. Usted, una persona designada por usted para ayudarle o su proveedor pueden comunicarse con nosotros por teléfono o por escrito a:

    • Llame gratis a Molina Healthcare al 1 (888) 858-3492, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 5:00 p. m. hora del Pacífico. Los miembros sordos o con problemas de audición pueden llamar al servicio de retransmisión nacional marcando el 711.

    Molina Healthcare
    Grievance and Appeals Unit
    P.O. Box 4004
    Bothell, WA 98041
    www.molinahealthcare.com
    WAMemberServices@MolinaHealthcare.com

    Molina Healthcare emitirá una respuesta formal en un plazo no mayor a 72 horas desde su contacto inicial con nosotros. Lea a continuación para obtener más información sobre las revisiones o apelaciones externas.

    REVISIÓN O APELACIÓN EXTERNA

    En un plazo de 180 días desde que recibe nuestra determinación adversa de beneficios final o, si no hemos respondido a su solicitud de revisión o apelación interna en los plazos indicados arriba, usted puede solicitar una revisión o apelación externa de una organización de revisión independiente ("IRO"). Las solicitudes de revisión o apelación externa deben presentarse por escrito y ser enviadas a la dirección postal o de correo electrónico que aparece a continuación:

    Molina Healthcare
    Grievance and Appeals Unit
    P.O. Box 4004
    Bothell, WA 98041
    www.molinahealthcare.com
    WAMemberServices@MolinaHealthcare.com

    Tras el recibo de una solicitud de revisión o apelación externa válida, Molina coordinará la revisión por parte de una organización de revisión independiente (IRO) sin costo para usted, y le proporcionará la información de contacto de la IRO en un plazo de veinticuatro (24) horas desde la selección de la IRO. La IRO es imparcial y no es controlada por nosotros. Nosotros suministraremos a la IRO la documentación de la apelación, pero usted también puede proporcionarle información.

    El proceso de la IRO es opcional y usted no tiene que pagar cargos de procesamiento o solicitud de ningún tipo. Usted tiene el derecho de entregar información para respaldar su solicitud y tiene cinco días hábiles desde la solicitud de la revisión o apelación externa para presentar información de respaldo escrita a la IRO. Si recibe servicios que son el tema central de la apelación, dichos servicios continuarán hasta que la IRO resuelva el asunto si usted solicita que continúen. Si la IRO ratifica nuestra determinación adversa de beneficios, usted podría ser responsable del pago de los servicios que hayan continuado durante la revisión o apelación externa.

    La determinación en disputa será enviada a los revisores médicos de la IRO, quienes tomarán una determinación independiente de si la atención es o no necesaria o adecuada desde un punto de vista médico y a la aplicación de las disposiciones de esta póliza a sus servicios de atención médica. Usted recibirá una copia de la decisión final de la revisión externa de la IRO. Si la IRO determina que el servicio es necesario o adecuado desde un punto de vista médico para recibir cobertura de la póliza, Molina Healthcare proporcionará el servicio de atención médica.

    Si su caso tiene relación con un tratamiento experimental o en fase de investigación, la IRO se asegurará de que se tomen en cuenta experiencias y protocolos clínicos y científicos.

    En los casos que no impliquen urgencia, la IRO deberá proveer su determinación antes de que se cumplan quince (15) días desde que recibió la información necesaria o en veinte (20) días desde el recibo de su solicitud.

    Usted puede solicitar una revisión o apelación externa expedita si se cumple una de las siguientes condiciones:

    • Usted recibe la determinación adversa de beneficios final que afecta a una internación, disponibilidad de atención, continuación de una estadía o servicio de atención médica para el cual usted recibió servicios de emergencia y no ha sido dado de alta del centro médico.
    • Usted recibe una determinación adversa de beneficios final que se relaciona con una afección médica para la cual el plazo habitual de una revisión externa pondría gravemente en peligro su vida o su salud o su capacidad para recuperar el máximo de una función.
    • Su solicitud de una revisión expedita concurrente es aprobada.

    Si la revisión o apelación externa es expedita, la IRO deberá notificarlo en un plazo de setenta y dos (72) horas de su decisión final de la revisión externa. Si el aviso no es por escrito, la IRO deberá proveer una confirmación escrita de su decisión final de la revisión externa en un plazo de cuarenta y ocho (48) horas desde la fecha de la decisión.

    Para obtener más información sobre el proceso revisión o apelación externa, o para solicitar una apelación, llame gratis a Molina Healthcare al 1 (888) 858-3492. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, llame al servicio de retransmisión nacional marcando el 711.

    Washington State Office of the Insurance Commissioner

    Si tiene preguntas o reclamos sobre nuestro manejo de su queja o apelación, puede comunicarse con la Oficina del Comisionado de Seguros del estado de Washington. Un representante de la Oficina del Comisionado de Seguros del estado de Washington revisará sus problemas y, si no puede ayudarle, lo remitirá a las personas adecuadas para que reciba más asistencia.

    Washington State Office of the Insurance Commissioner
    o
    Llame al 360-725-7080
    TDD 360-586-0241
    Envíe un fax al 360-586-2018
    Envíe un correo electrónico a CAP@oic.wa.gov

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Información de idioma

Si usted, o alguien a quien usted está ayudando, tiene preguntas acerca de Molina Healthcare tiene derecho a obtener ayuda e información en su idioma sin costo alguno. Para hablar con un intérprete,llame al 1-888-858-3492.

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If you, or someone you’re helping, have questions about Molina Marketplace, you have the right to get help and information in your language at no cost.To talk to an interpreter, call 1-888-858-3492.

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​Afaan odeeffannoo

Isin yookan namni biraa isin deeggartan Molina Marketplace irratti gaaffii yo qabaattan, kaffaltii irraa bilisa haala ta’een afaan keessaniin odeeffannoo argachuu fi deeggarsa argachuuf mirga ni qabdu. Nama isiniif ibsu argachuuf, lakkoofsa bilbilaa 1-888-858-3492 tiin bilbilaa.

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