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Preguntas frecuentes

Encontrará respuestas a sus preguntas abajo. También pude consultar en el glosario​ las palabras que no entienda. ¿No ve su pregunta? ¡Llámenos!

  •  Transparencia en cobertura
    ¿Seré responsable por algún gasto de mi bolsillo que me cobre un proveedor no participante (fuera de la red)? NOTA IMPORTANTE: ¡No se cubre lo urgente si el miembro consulta con un proveedor no participante!

    Molina no impide que usted contrate libremente en cualquier momento algún servicio de atención médica fuera de la Póliza de atención médica en los términos o condiciones que usted elija. Sin embargo, usted será responsable del 100 % del pago y los pagos no aplicarán a su deducible o límite máximo de gastos anuales de bolsillo para alguno de estos servicios. Para excepciones, revise la sección del Acuerdo tituladas “Servicios de emergencia y servicios de atención urgente”, y para las excepciones que se describen en la sección de este Acuerdo titulada “¿Qué sucede si no hay un proveedor participante que provea un servicio cubierto?”
    ¿Cómo se presentan los reclamos de servicios médicos cubiertos para pago bajo mi plan? En la mayoría de los casos, los proveedores participantes le pedirán que efectúe un pago destinado a cubrir la parte de los costos a su cargo en el momento de su ingreso. Este pago puede cubrir solo partes de los costos compartidos totales correspondientes a los servicios cubiertos que usted reciba. El proveedor participante le facturará el saldo de los costos compartidos pendientes de pago. El proveedor participante no tiene permitido facturarle por los servicios cubiertos que usted reciba, más allá del importe de los costos compartidos que se deban abonar en virtud de esta Póliza. Sin embargo, usted será responsable del pago de los cargos correspondientes a los servicios de atención médica o tratamientos que no son Servicios cubiertos en virtud de esta Póliza.
    ¿Cuál es mi periodo de gracia?
    • Período de gracia de 30 días para abonar el pago total de la prima adeudada si usted no recibe un pago anticipado del crédito impositivo por prima. Molina procesará el pago por los servicios cubiertos recibidos durante el período de gracia. Usted será responsable de las primas no pagadas que le adeude a Molina Healthcare por el período de gracia.
    • Período de gracia de 3 meses para abonar el pago total de la prima adeudada si usted recibe un pago anticipado del crédito impositivo por prima. Molina retendrá el pago de los servicios cubiertos recibidos después del primer mes del período de gracia hasta que recibamos el pago de las primas adeudadas. Si no se recibe el pago de las primas antes de la finalización del período de gracia de tres meses, usted será responsable del pago de los servicios cubiertos recibidos durante el segundo y tercer mes.
    ¿Qué es una denegación retroactiva y cuando soy yo responsable? Una denegación retroactiva es la revocación de un reclamo previamente pagado. Esta denegación retroactiva puede ocurrir aún después de que usted reciba los servicios del proveedor (médico). Si nosotros denegamos retroactivamente el reclamo, es posible que usted sea responsable por el pago. Las maneras de prevenir denegaciones retroactivas son pagar su prima a tiempo y asegurarse que su médico es un proveedor participante (dentro de la red).
    ¿Cómo recupero un exceso de pago hecho a Molina? Si usted cree que no hemos abonado un reclamo correctamente, primero debe intentar resolver el problema comunicándose con nosotros. Siga los pasos que se describen en la sección “Quejas” a continuación. Si aún así no está conforme, puede llamar a la Oficina de Estado de Washington del Comisionado de Seguros para que le brinden instrucciones sobre cómo presentar una queja en calidad de consumidor. Llame al 1 (800) 562-6900 o 1 (360) 725-7080, o visite el sitio web de la Oficina de Estado de Washington del Comisionado de Seguros en www.insurance.wa.gov .
    ¿Cuál es su necesidad médica? Los términos “necesario desde un punto de vista médico” o “necesidad médica” hacen referencia a servicios de atención médica determinados por un proveedor, en consulta con Molina Healthcare, que son clínicamente adecuados o significativos, en términos de tipo, frecuencia, evento, sitio, según los principios y prácticas aceptados generalmente aplicables de la atención médica adecuada o los lineamientos de prácticas desarrollados por el gobierno federal, nacional o asociaciones médicas profesionales, juntas o consejos médicos o todo protocolo clínico o lineamientos de prácticas aplicables desarrollados por Molina Healthcare, que sean congruentes con dichos lineamientos federales, nacionales y de prácticas profesionales, para el diagnóstico o atención directa y tratamiento de una afección médica física, conductual o metal, dolencia, lesión o enfermedad.
    ¿Qué es una autorización previa y cómo afecta a los servicios bajo mi plan? Una autorización previa es una aprobación de Molina que confirma que un servicio de atención médica, plan de tratamiento, medicamento con receta o pieza de un equipo médico de uso prolongado solicitado se determinó como necesario desde el punto de vista médico y está cubierto en virtud de su plan. Los directores médicos de Molina trabajan en colaboración con los proveedores participantes para asegurar que se brinde la atención médica clínicamente adecuada o significativa a nuestros miembros, en términos de tipo, frecuencia, evento, o sitio de atención de servicio, según las pautas de prácticas aplicables generalmente aceptadas. Ellos deciden sobre la necesidad médica antes de que se brinde la atención o servicio. Esto es para asegurar que recibe el cuidado correcto para su afección específica. En un plazo de treinta días de recibida una solicitud, Molina proveerá su criterio de necesidad médica para beneficios médicos/quirúrgicos y beneficios de salud mental/trastornos de uso de sustancias o para otras categorías de beneficios de salud esenciales a un inscrito o proveedor cuando se solicita.

    Si se necesita información adicional para hacer la determinación de autorización previa, Molina aprobará o rechazará la solicitud en un plazo de cuatro días calendario desde la recepción de la información adicional. Procesamos las autorizaciones previas urgentes relacionadas a afecciones médicas que puedan causar una amenaza grave a su salud en un plazo de 48 horas. Esto es 48 horas desde que recibimos la información que necesitamos y solicitamos para tomar la decisión. En el caso de que una solicitud de autorización previa urgente también sea una solicitud de revisión concurrente, Molina realizará una determinación tan pronto sea posible y a más tardar 24 horas después de la recepción, siempre que la solicitud de autorización previa se realice al menos 24 horas antes del vencimiento del período o cantidad de tratamientos aprobados previamente. Para solicitudes de revisión posteriores al servicio, Molina realizará una determinación en un plazo de treinta días calendario. Rechazaremos una autorización previa si la información que solicitamos no se nos brinda dentro del plazo requerido.
    ¿Cómo puedo determinar si mi medicamento recetado está cubierto?

    ¿Qué hago si mi medicamento recetado no está incluido el formulario de mi plan?
    Puede consultar nuestro formulario de medicamentos en nuestro sitio web de Molina Healthcare. La dirección es MolinaMarketplace.com. Puede comunicarse con Molina Healthcare y consultar por un medicamento. Llame gratis al 1 (888)858-3492. Atendemos de lunes a viernes, de 7:30 a. m. a 6:30 p. m., hora del Pacífico. Si es sordo o tiene problemas de audición, llámenos mediante el servicio de telecomunicación. También puede pedirnos que le enviemos por correo una copia del formulario de medicamentos. El hecho de que un medicamento esté en el formulario no garantiza que su doctor se lo recete.

    Acceso a medicamentos que no están cubiertos
    Molina tiene un proceso que le permite solicitar medicamentos clínicamente adecuados que no están cubiertos en virtud de su Póliza. Es posible que su doctor le recete un medicamento que no está en el formulario de medicamentos porque cree que es mejor para usted. Su doctor puede comunicarse con el departamento de Farmacia de Molina para solicitar que Molina cubra el medicamento para usted. Si se aprueba la solicitud mediante este proceso de excepción, Molina se comunicará con su doctor. Si se rechaza la solicitud, Molina Healthcare le enviará una carta a usted y a su doctor. En la carta, explicará por qué se rechazó el medicamento.

    Tal vez esté tomando un medicamento que ya no está en nuestro formulario de medicamentos. Su doctor nos puede pedir que lo sigamos cubriendo enviándonos una solicitud de autorización previa para el medicamento. El medicamento debe ser seguro y eficaz para su afección médica. Su doctor debe escribir una receta para la cantidad habitual del medicamento para usted. Es posible que Molina cubra determinados medicamentos no incluidos en el formulario de medicamentos si se cumple con las siguientes condiciones:

    • Se documenta en su registro médico.
    • Se certifica que el medicamento alternativo que sí está incluido en el formulario de medicamentos no ha sido eficaz en su tratamiento.
    • El medicamento alternativo incluido en el formulario de medicamentos provoca, o quien receta espera que provoque, una reacción nociva o adversa en el Miembro.


    Existen dos tipos de solicitudes para medicamentos clínicamente adecuados que no están cubiertos en virtud de esta Póliza.
    • Solicitud de excepción para circunstancias de urgencia que pueden poner en grave peligro la vida, la salud o la capacidad de recuperar el máximo de una función, o para un actual tratamiento en curso para el que se utilizan medicamentos no incluidos en el formulario de medicamentos.
    • Solicitud de excepción estándar.

    Usted y/o su proveedor participante serán notificados de nuestra decisión a más tardar:
    • A las 24 horas de haber recibido la solicitud de excepción expedita.
    • A las 72 horas de haber recibido la solicitud de excepción estándar.


    Si se rechaza una solicitud de servicios, el proveedor solicitante y el miembro recibirán una carta en la que se explique el motivo del rechazo y que contenga información adicional acerca del proceso de quejas y apelaciones. Los rechazos también se comunican por teléfono, fax o notificación electrónica al proveedor. Los rechazos verbales, por fax o vía electrónica se comunican un día hábil después de tomar la decisión de rechazar la solicitud, o antes si lo requiere el estado de salud del socio.

    Si se rechaza la solicitud inicial mediante este proceso de excepción, usted o su proveedor participante podrán solicitar una revisión por parte de una organización de revisión independiente (Independent Review Organization, IRO) Usted y/o su proveedor participante serán notificados de la decisión de la IRO a más tardar:

    • A las 24 horas de haber recibido la solicitud de revisión IRO de la excepción expedita.
    • A las 72 horas de haber recibido la solicitud de revisión IRO de la excepción estándar.


    Molina cubrirá el uso no aprobado de un medicamento para tratarlo por una enfermedad crónica, que genera discapacidad o amenaza la vida si el medicamento (1) ha sido aprobado por la FDA por al menos una indicación, y (2) se reconoce como un medicamento efectivo para el tratamiento de la indicación en todo compendio de referencia de medicamentos estándar o toda literatura médica revisada por colegas sustancialmente aceptada. Un medicamento de uso no aprobado debe ser necesario desde el punto de vista médico para tratar su afección médica cubierta, y debe tener autorización previa. No rechazaremos una cobertura de un medicamento de uso no aprobado únicamente basándonos en que el medicamento no se encuentra en el formulario de medicamentos.
    ¿Qué es una Explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés)? Usted recibirá una explicación de beneficios para que sepa qué se pagó. Todos los beneficios pagados en virtud de esta Póliza de un hijo dependiente cubierto para el que los beneficios para la asistencia financiera y médica son provistos por la Comisión de Servicios Humanos y de Salud de Washington se pagarán a dicho departamento cuando el padre que compró el producto tiene posesión o acceso al niño, en cumplimiento con una orden judicial, o no tiene derecho a acceso o posesión del niño y tiene orden judicial de pago de manutención de niños. Molina Healthcare debe recibir en su oficina de Washington una notificación escrita adjunta al reclamo cuando el reclamo se envía por primera vez, y la notificación debe indicar que todos los beneficios.
    ¿Qué es la Coordinación de beneficios (COB, por sus siglas en inglés)? COORDINACIÓN DE BENEFICIOS (págs. 74-79)

    Esta cláusula de coordinación de beneficios (Coordination of Benefits, “COB”) se aplica cuando una persona posee cobertura de atención médica en virtud de más de un plan. Plan se define a continuación. Las reglas del orden de determinación de beneficios rigen el orden en el que cada plan abonará un reclamo por beneficios. El plan que paga primero se llama “plan primario”. El plan primario debe abonar los beneficios de conformidad con los términos de su póliza, sin perjuicio de la posibilidad de que otro plan pueda cubrir algunos gastos. El plan que paga después que el plan primario se denomina “plan secundario”. El plan secundario puede reducir los beneficios que paga de manera que los pagos de todos los planes no superen el 100 % del gasto permitido total.
  •  Inscripción
    ¿Qué es la inscripción abierta? La inscripción abierta para 2017 ha finalizado. Las personas podrán calificar para inscripción fuera del período de inscripción abierta, a través de un período de inscripción especial.

    La inscripción abierta para 2018 es del 1 de noviembre de 2017 al 15 de enero de 2018.
    ¿Qué es un período de inscripción especial? Las condiciones que califican para el Período Especial de Inscripción incluyen los siguientes eventos vitales. Comuníquese con el Intercambio de Seguros Médicos de su estado si usted es afectado por algunas de las siguientes condiciones, o si necesita clarificación adicional:
    • No tenía conocimiento de la multa por no tener un seguro médico (se aplican fechas específicas);
    • Se casó o divorció;
    • Va a tener un niño, adoptar un niño o poner un niño en adopción;
    • Tiene cambios en ingresos;
    • Recibe cobert​ura médica a través de un empleo o un programa como Medicare o Medicaid;
    • Tiene un cambio en lugar de residencia;
    • Tiene un cambio en estado de discapacidad;
    • Tiene un aumento o pérdida de dependientes;
    • Se embaraza;
    • Tiene otros cambios que podrían afectar sus ingresos y tamaño del hogar.


    ¿Fue afectado por un huracán en 2017? Visite WAHealthPlanFinder.org para ver si tiene derecho a un período extendido de inscripción especial o abierta.

    ¿Qué pasa si mis ingresos o el tamaño de mi familia han cambiado? ¿Debo hacer algo?
    • Si cambian sus ingresos o el tamaño de su familia, necesita informarlo al Mercado de su estado para que obtenga el crédito fiscal especial que podría recibir. Ingrese a WAHealthPlanFinder.org y actualice su información.​
  •  Facturación
    ¿Cómo se afectarán mis primas? Si usted tiene derecho a asistencia especial (créditos fiscales especiales), podría ahorrar incluso más dinero. Comuníquese con el Mercado de su estado para que obtenga el crédito fiscal especial que podría recibir. Ingrese a WAHealthPlanFinder.org y actualice su información.
    Tengo problemas con mis pagos automáticos. ¿Con quién debo comunicarme? Llame al número telefónico de asistencia al cliente, el cual encontrará aquí.
    ¿Puedo establecer pagos automáticos? Sí, es fácil hacerlo configurando su cuenta de MiMolina y siguiendo las instrucciones para realizar un pago, que lo llevarán a las opciones de pago automático.
    ¿Qué formas de pago se aceptan para los pagos automáticos? Transferencia electrónica de fondos (EFT), cuenta corriente o tarjeta de crédito, visitando su cuenta en MiMolina.
    ¿Cuándo se deducirá el pago automático de mi cuenta? El día 23 de cada mes.
    ¿Puedo configurar un pago automático para una parte de mi prima más de una vez al mes? Solamente aceptamos un pago automático por mes, que se deducirá totalmente de su cuenta.
    No he recibido una factura. ¿Cómo puedo saber cuánto le debo a Molina? Regístrese o acceda a su cuenta en Mi Molina para conocer su saldo, o llame al número de apoyo al cliente que encontrará aquí​.
  •  Red de proveedores y farmacias
    ¿Cómo sabré a qué médicos podré acudir? También puede seleccionar un proveedor de atención primaria. Para determinar quién podría ser el mejor para usted, visite el directorio de proveedores en Internet
    ¿Cómo sé a qué farmacias debo ir? Su red de farmacias es a través de CVS. Puede ver qué farmacias están disponibles para usted. Consulte el localizador de farmacias.
  •  Servicios para miembros​
    Me inscribí en un plan de Molina. ¿Cuándo podré registrarme en el portal para miembros “Mi Molina” para conocer mis beneficios y servicios? Puede registrarse en el portal para miembros Mi Molina​ una semana después de inscribirse y pagar la prima de su primer mes.
  •  ¿Fue inscrito automáticamente en Molina?
    ¿Quién me inscribió automáticamente a Molina? Yo no me inscribí en Molina. A partir del 31 de diciembre de 2017, su plan de salud actual ya no ofrecerá un plan dentro del en nuestra área. Conforme a la descripción de su plan de salud actual, el Intercambio lo asignó a un plan parecido con el costo más bajo para cumplir con sus necesidades de atención médica.
    ¿Puedo escoger un operador diferente? Sí. Usted tiene hasta el 23 de diciembre para elegir un plan de salud distinto para empezar cobertura el 1.o de enero. Por favor, ingrese a HealthPlanFinder para revisar sus opciones en planes de salud.
    ¿Qué hago si mis ingresos han cambiado? Por favor ingrese en HealthPlanFinder y actualice su información.
    ¿Tendrá que cambiarse toda mi familia del plan previo a Molina? Sí, usted y sus dependientes serán automáticamente inscritos a Molina, si estos recibían cobertura de su asegurador anterior.
    Voy a mudarme de un estado a otro durante la inscripción abierta Cuando se muda permanentemente, usted debe actualizar su dirección en Healthcare.gov, Covered California o HealthPlanFinder (WA).
    ¿Continuaré recibiendo mis subsidios, APTC o créditos tributarios? Si usted reúne los requisitos para recibir créditos tributarios y el tamaño de su familia o sus ingresos no han cambiado, usted continuará recibiendo el crédito tributario.
    ¿Dónde puedo encontrar más detalles sobre mis beneficios? Inicie sesión en www.MiMolina.com para ver su información personal de beneficios. Si todavía no tiene una cuenta, se puede registrar utilizando su identificación (ID) de miembro.
    ¿Qué pasa si necesito tratamiento o servicios antes del 1.ode enero? ¿Recibiré mi tratamiento? Sí, pero necesita continuar pagando a su asegurador actual o anterior hasta el final del año.                            
    ¿Cuáles son mis nuevos beneficios? Inicie sesión en www.MiMolina.com para ver su información personal de beneficios. Si todavía no tiene una cuenta, se puede registrar utilizando su identificación (ID) de miembro.
    ¿Cuándo recibiré mi nueva tarjeta de identificación? Recibirá su tarjeta dentro de 10 días después de hacer su primer pago.
    ¿Subirá el precio de mis primas? Se hace todo lo posible para mantener sus primas a un precio bajo, pero las primas pueden aumentar dependiendo del tamaño de su familia y sus ingresos. Molina le notificará la cantidad exacta de su prima mensual por medio de su factura mensual.
    ¿Cómo puedo encontrar un médico en mi área? Para su conveniencia, tenemos un Directorio de Proveedores en Línea donde puede hacer búsquedas de opciones disponibles en su área. Ingrese al Directorio de Proveedores en Línea
    ¿Puedo mantener mi médico actual? Sí, si su médico forma parte de la red de Molina. Ingrese al Directorio de Proveedores en Línea para averiguar si su médico participa en la red de Molina.
    Estoy tomando actualmente medicamentos recetados. ¿Cómo puedo verificar si Molina cubre mi medicamento? Ingrese al formulario de medicamentos de Molina Healthcare para ver todos los medicamentos cubiertos
    ¿A quién llamo si tengo preguntas? Comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros para que contesten sus preguntas
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