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Formularios

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Los siguientes formularios pueden serle de utilidad Ir al enlace adecuado para descargar copias imprimibles.

icon PDF Formulario de designación de representante (CMS-1696) – Un representante asignado es un pariente, amigo, abogado, médico o cualquier otra persona autorizada a actuar en su nombre para presentar una queja formal, determinación de cobertura o apelación. Si desea asignar un representante, usted y su representante asignado deberán llenar este formulario y enviarlo a Molina Medicare a:

  CORREO:  Molina Medicare
  7050 Union Park Center, Suite 200
  Midvale, UT 84047


icon PDF Formulario de solicitud de determinación de cobertura - Utilice este formulario para solicitar cobertura para un medicamento que no está en el formulario (una excepción al formulario), una excepción a una cantidad límite, un copago más bajo para un medicamento del formulario (una excepción de nivel) o un reembolso para un medicamento cubierto que adquirió en una farmacia que no pertenece a la red. Complete este formulario y envíelo por correo o fax al:

icon PDF Cómo solicitar la revisión de una determinación - Lea este documento para comprender lo que necesita hacer para presentar una apelación.

 

  FAX: (888) 256-6765
  CORREO:  Molina Medicare
    7050 Union Park Center, Suite 200
    Midvale, Utah 84047


icon PDF Formulario para solicitar la revisión de una determinación​ - Utilice este formulario para solicitar la revisión de una determinación (apelación).  Complete este formulario y envíelo por correo o fax al:

  FAX: (562) 499-0610 
  MAIL: Molina Medicare
P.O. box 22816, Long Beach,
CA 90801-9977 
 

icon PDF Formulario de reembolso directo al miembro por compras en farmacia - Utilice este formulario para solicitar el reembolso de algo que pagó de su bolsillo, pero que cree que debió haber sido cubierto por su plan.

Formularios de reclamo y apelación & Formulario de queja de Medicare.gov

*Copias impresas de la información publicada en nuestro sitio web están disponibles a pedido.

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