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Acumuladores †
Deducible médico, individual $6650 Combinado médico y medicamentos recetados (Se exime el deducible para servicios preventivos, visita a consultorio para atención primaria, visita a consultorio de otros practicantes, visita a consultorio para servicios de salud mental y abuso de sustancias, visitas a consultorio para servicios de tratamiento de manipulación, medicamentos genéricos, medicamentos preventivos, planificación familiar, servicios pediátricos de la vista y cuidados paliativos). N.A. $500 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios para pacientes hospitalizados) $2275 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios para pacientes hospitalizados) $2400 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios para pacientes hospitalizados) $1025 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios para pacientes hospitalizados) $6650 Combinado médico y medicamentos recetados(No se aplica el deducible en las 3 primeras visitas a consultorio para atención primaria, otros practicantes o servicios de tratamiento de manipulación. Se exime el deducible para servicios preventivos, visita a consultorio por salud mental o abuso de sustancias, medicamentos genéricos, medicamentos preventivos, planificación familiar, servicios pediátricos de la vista y cuidados paliativos). $250 (Se aplica el deducible a sala de emergencias, servicios de habilitación o rehabilitación, lesión dental, instalaciones, rayos X y laboratorios para paciente ambulatorio, pacientes hospitalizados, equipo médico duradero, ambulancia) $700 (Se aplica el deducible a sala de emergencias, servicios de habilitación o rehabilitación, lesión dental, instalaciones, rayos X y laboratorios para paciente ambulatorio, pacientes hospitalizados, equipo médico duradero, ambulancia) $3000 (Se aplica el deducible a sala de emergencias, servicios de habilitación o rehabilitación, lesión dental, instalaciones, rayos X y laboratorios para paciente ambulatorio, pacientes hospitalizados, equipo médico duradero, ambulancia) $3500 (Se aplica el deducible a sala de emergencias, servicios de habilitación o rehabilitación, lesión dental, instalaciones, rayos X y laboratorios para paciente ambulatorio, pacientes hospitalizados, equipo médico duradero, ambulancia)
Deducible médico, familia $13,300 Combinado médico y medicamentos recetados (Se exime el deducible para servicios preventivos, visita a consultorio para atención primaria, visita a consultorio de otros practicantes, visita a consultorio para servicios de salud mental y abuso de sustancias, visitas a consultorio para servicios de tratamiento de manipulación, medicamentos genéricos, medicamentos preventivos, planificación familiar, servicios pediátricos de la vista y cuidados paliativos). N.A. $1000 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios para pacientes hospitalizados) $4550 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios para pacientes hospitalizados) $4800 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios para pacientes hospitalizados) $2050 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios para pacientes hospitalizados) $13,300 Combinado médico y medicamentos recetados (No se aplica el deducible en las 3 primeras visitas a consultorio para atención primaria, otros practicantes o servicios de tratamiento de manipulación. Se exime el deducible para servicios preventivos, visita a consultorio por salud mental o abuso de sustancias, medicamentos genéricos, medicamentos preventivos, planificación familiar, servicios pediátricos de la vista y cuidados paliativos). $500 (Se aplica el deducible a sala de emergencias, servicios de habilitación o rehabilitación, lesión dental, instalaciones, rayos X y laboratorios para paciente ambulatorio, pacientes hospitalizados, equipo médico duradero, ambulancia) $1400 (Se aplica el deducible a sala de emergencias, servicios de habilitación o rehabilitación, lesión dental, instalaciones, rayos X y laboratorios para paciente ambulatorio, pacientes hospitalizados, equipo médico duradero, ambulancia) $6000 (Se aplica el deducible a sala de emergencias, servicios de habilitación o rehabilitación, lesión dental, instalaciones, rayos X y laboratorios para paciente ambulatorio, pacientes hospitalizados, equipo médico duradero, ambulancia) $7000 (Se aplica el deducible a sala de emergencias, servicios de habilitación o rehabilitación, lesión dental, instalaciones, rayos X y laboratorios para paciente ambulatorio, pacientes hospitalizados, equipo médico duradero, ambulancia)
Deducible para medicamentos recetados, individual Incluido en Deducible médico N.A. N.A. N.A. N.A. N.A. Incluido en Deducible médico N.A. N.A. N.A. N.A.
Deducible para medicamentos recetados, familia Incluido en Deducible médico N.A. N.A. N.A. N.A. N.A. Incluido en Deducible médico N.A. N.A. N.A. N.A.
Costo máximo de bolsillo, individual $7,150 $1,250 $2,250 $5,700 $7,150 $7,150 $7,150 $1,250 $2,000 $5,700 $7,150
Costo máximo de bolsillo, individual $14,300 $2,500 $4,500 $11,400 $14,300 $14,300 $14,300 $2,500 $4,000 $11,400 $14,300
Servicios de Emergencia o Urgencia
Sala de emergencias $350 (después del deducible) ▲ $150 $205 $400 $400 $300 50% (después del deducible) ▲ $100 (después del deducible) ▲ $150 (después del deducible) ▲ $300 (después del deducible) ▲ $400 (después del deducible) ▲
Atención de urgencia $75 (después del deducible) ▲ $15 $30 $60 $75 $60 50% (después del deducible) ▲ $25 $40 $75 $75
Servicios Profesionales Ambulatorios
Visita al consultorio — Atención preventiva Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Visita al consultorio — Atención primaria $35 $0 $10 $20 $20 $15 $45 (No se aplica el deducible en las 3 primeras visitas; después, está sujeto a un deducible y un coseguro del 50%) $5 $10 $30 $30
Visita al consultorio — Atención especializada $80 (después del deducible) ▲ $10 $30 $55 $55 $35 50% (después del deducible) ▲ $15 $25 $65 $65
Visita al consultorio — Otra atención de profesionales $35 $0 $10 $20 $20 $15 $45 (No se aplica el deducible en las 3 primeras visitas; después, está sujeto a un deducible y un coseguro del 50%) $5 $10 $30 $30
Servicios de habilitación 40% (después del deducible) ▲ 10% 20% 30% 30% 20% 50% (después del deducible) ▲ 5% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Servicios de rehabilitación 40% (después del deducible) ▲ 10% 20% 30% 30% 20% 50% (después del deducible) ▲ 5% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
SServicios de tratamiento de manipulación $35 $0 $10 $20 $20 $15 $45 (No se aplica el deducible en las 3 primeras visitas; después, está sujeto a un deducible y un coseguro del 50%) $5 $10 $30 $30
Servicios para trastornos del espectro autista $35 $0 $10 $20 $20 $15 $45 $5 $10 $30 $30
Servicios de salud mental o conductual $35 $0 $10 $20 $20 $15 $45 $5 $10 $30 $30
Servicios dentales relacionados con una lesión accidental 40% (después del deducible) ▲ 10% 20% 30% 30% 20% 50% (después del deducible) ▲ 5% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Planificación familiar Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Servicios pediátricos de la vista Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Servicios ambulatorios de hospitales y centros médicos
Profesionales e instalaciones para pacientes ambulatorios 40% (después del deducible) ▲ 10% 20% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 50% (después del deducible) ▲ 5% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Servicios de escaneado especializado (CT, PET, MRI) 40% (después del deducible) ▲ 10% 20% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 50% (después del deducible) ▲ 5% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Servicios de radiología (rayos X) $80 (después del deducible) ▲ $10 $30 $55 $55 $35 50% (después del deducible) ▲ 5% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Pruebas de laboratorio $35 (después del deducible) ▲ $10 $10 $35 $35 $15 50% (después del deducible) ▲ 5% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Salud mental o conductual 40% (después del deducible) ▲ 10% 20% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 50% (después del deducible) ▲ 5% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Servicios hospitalarios para pacientes internados
Médicos y quirúrgicos 40% (después del deducible) ▲ 10% 20% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 50% (después del deducible) ▲ 5% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Maternidad 40% (después del deducible) ▲ 10% 20% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 50% (después del deducible) ▲ 5% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Salud mental o conductual 40% (después del deducible) ▲ 10% 20% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 50% (después del deducible) ▲ 5% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Abuso de sustancias 40% (después del deducible) ▲ 10% 20% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 50% (después del deducible) ▲ 5% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Centro de enfermería especializada 40% (después del deducible) ▲ 10% 20% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 30% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 50% (después del deducible) ▲ 5% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Cuidados paliativos Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Medicamentos Recetados §
Nivel 1: Medicamentos genéricos del formulario $33 $2 $5 $10 $10 $15 $35 $3 $5 $10 $15
Nivel 2: Medicamentos de marca preferidos del formulario $65 (después del deducible) ▲ $15 $30 $55 $55 $50 35% (después del deducible) ▲ $5 $25 $50 $50
Nivel 3: Medicamentos de marca no preferidos del formulario 50% (después del deducible) ▲ 20% 30% 40% 40% 30% 40% (después del deducible) ▲ $10 $50 $100 $100
Nivel 4: Medicamentos especializados del formulario (orales e inyectables) 50% (después del deducible) ▲ 20% 30% 40% 40% 30% 45% (después del deducible) ▲ 25% 30% 40% 40%
Nivel 5: Medicamentos preventivos del formulario Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Servicios Auxiliares
Equipo médico duradero 40% (después del deducible) ▲ 10% 20% 30% 30% 20% 50% (después del deducible) ▲ 5% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Atención médica domiciliaria Sin cargo (después del deducible) ▲ Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo (después del deducible) ▲ Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Transporte médico de emergencia(Ambulancia) 40% (después del deducible) ▲ 10% 20% 30% 30% 20% 50% (después del deducible) ▲ 5% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Servicios de audición 40% (después del deducible) ▲ 10% 20% 30% 30% 20% 50% (después del deducible) ▲ 5% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲
Otros Servicios
Servicios de diálisis $80 (después del deducible) ▲ $10 $30 $55 $55 $35 50% (después del deducible) ▲ $15 $25 $65 $65


Notas:

El resaltado en color verde indica que no se aplica el deducible

Se aplica el deducible. No se aplica el deducible, excepto donde se indique

Atención médica general proporcionada por un proveedor participante

§ Pedidos por correo de medicamentos recetados disponibles en 2016 para los niveles 1, 2, 3 y 5. Para los pedidos por correo de medicamentos recetados, se proporciona un suministro de 90 días al doble del monto del costo compartido minorista para 30 días.

Bronce Silver 100 Silver 150 Silver 200 Silver 250 Oro
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Acumuladores †
Deducible médico, individual $5,000 combinado para atención médica y medicamentos recetados $0 $450 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios hospitalarios) $2,000 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios hospitalarios) $2,000 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios hospitalarios) $500 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios hospitalarios)
Deducible médico, familiar $10,000 combinado para atención médica y medicamentos recetados $0 $900 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios hospitalarios) $4,000 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios hospitalarios) $4,000 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios hospitalarios) $1,000 (Se aplica solamente a centros de atención ambulatoria y a servicios hospitalarios)
Deducible para medicamentos recetados, individual Incluido en el deducible médico $0 $0 $0 $200 (Se aplica a medicamentos de marca no preferidos y a medicamentos especiales) $0
Deducible para medicamentos recetados, familiar Incluido en el deducible médico $0 $0 $0 $400 (Se aplica a medicamentos de marca no preferidos y a medicamentos especiales) $0
Costo máximo de bolsillo, individual $6,850 $1,500 $2,250 $5,450 $6,850 $6,850
Costo máximo de bolsillo, familiar $13,700 $3,000 $4,500 $10,900 $13,700 $13,700
Servicios de emergencia o urgencia
Sala de emergencias $300 (se aplica el deducible) $100 $150 $300 $300 $250
Atención de urgencia $75 (se aplica el deducible) $15 $30 $60 $75 $60
Servicios profesionales ambulatorios ‡
Consulta de atención médica
Atención preventiva Sin cargo (no se aplica el deducible) Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Atención primaria $25 (se aplica el deducible) $0 $10 $20 $20 $15
Atención especializada $75 (se aplica el deducible) $10 $30 $55 $55 $35
Otra atención de profesionales $25 (se aplica el deducible) $0 $10 $20 $20 $15
Servicios de habilitación 40% (se aplica el deducible) 10% 20% 30% 30% 20%
Servicios de rehabilitación 40% (se aplica el deducible) 10% 20% 30% 30% 20%
Servicios de tratamiento de manipulación 40% (se aplica el deducible) 10% 20% 30% 30% 20%
Servicios para trastornos del espectro autista $25 (se aplica el deducible) $0 $10 $20 $20 $15
Servicios de salud mental/conductual $25 (se aplica el deducible) $0 $10 $20 $20 $15
Servicios para el abuso de sustancias $25 (se aplica el deducible) $0 $10 $20 $20 $15
Servicios dentales relacionados con una lesión accidental 40% (se aplica el deducible) 10% 20% 30% 30% 20%
Planificación familiar Sin cargo (no se aplica el deducible) Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Servicios de visión para adultos No está cubierto No está cubierto No está cubierto No está cubierto No está cubierto No está cubierto
Vista pediátrica Sin cargo (no se aplica el deducible) Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Servicios ambulatorios de hospitales y centros médicos
Atención ambulatoria de profesionales y centros médicos 40% (se aplica el deducible) 10% 20% (se aplica el deducible) 30% (se aplica el deducible) 30% (se aplica el deducible) 20% (se aplica el deducible)
Servicios de escaneado especializado 40% (se aplica el deducible) 10% 20% (se aplica el deducible) 30% (se aplica el deducible) 30% (se aplica el deducible) 20% (se aplica el deducible)
Servicios de radiología $75 (se aplica el deducible) $10 $30 $55 $55 $35
Pruebas de laboratorio $30 (se aplica el deducible) $10 $10 $35 $35 $15
Salud mental/conductual 40% (se aplica el deducible) 10% 20% (se aplica el deducible) 30% (se aplica el deducible) 30% (se aplica el deducible) 20% (se aplica el deducible)
Servicios hospitalarios para pacientes internados
Médico y quirúrgicos 40% (se aplica el deducible) 10% 20% (se aplica el deducible) 30% (se aplica el deducible) 30% (se aplica el deducible) 20% (se aplica el deducible)
Maternidad 40% (se aplica el deducible) 10% 20% (se aplica el deducible) 30% (se aplica el deducible) 30% (se aplica el deducible) 20% (se aplica el deducible)
Salud mental/conductual 40% (se aplica el deducible) 10% 20% (se aplica el deducible) 30% (se aplica el deducible) 30% (se aplica el deducible) 20% (se aplica el deducible)
Abuso de sustancias 40% (se aplica el deducible) 10% 20% (se aplica el deducible) 30% (se aplica el deducible) 30% (se aplica el deducible) 20% (se aplica el deducible)
Centro de enfermería especializada 40% (se aplica el deducible) 10% 20% (se aplica el deducible) 30% (se aplica el deducible) 30% (se aplica el deducible) 20% (se aplica el deducible)
Cuidados paliativos Sin cargo (no se aplica el deducible) Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Medicamentos Recetados §
Nivel 1: Medicamentos genéricos del formulario $15 (no se aplica el deducible) $2 $5 $10 $10 $15
Nivel 2: Medicamentos de marca preferidos del formulario $65 (se aplica el deducible) $15 $30 $55 $55 $50
Nivel 3: Medicamentos de marca no preferidos del formulario 40% (se aplica el deducible) 10% 20% 30% 30% (se aplica el deducible) 20%
Nivel 4: Medicamentos especializados del formulario (orales e inyectables) 40% (se aplica el deducible) 10% 20% 30% 30% (se aplica el deducible) 20%
Nivel 5: Medicamentos preventivos del formulario Sin cargo (no se aplica el deducible) Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Servicios Auxiliares
Equipo médico duradero 40% (se aplica el deducible) 10% 20% 30% 30% 20%
Atención médica domiciliaria Sin cargo (se aplica el deducible) Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Transporte médico de emergencia $100 (se aplica el deducible) $100 $150 $250 $250 $250
Transporte para casos que no son una emergencia No está cubierto No está cubierto No está cubierto No está cubierto No está cubierto No está cubierto
Servicios de audición 40% (se aplica el deducible) 10% 20% 30% 30% 20%
Otros Servicios
Servicios de diálisis $75 (se aplica el deducible) $10 $30 $55 $55 $35


Notas:

† No se aplica el deducible, excepto donde se indique

‡ Atención médica general proporcionada por un proveedor participante

§ Pedidos por correo de medicamentos recetados disponibles en 2016 para los niveles 1, 2, 3 y 5. Para los pedidos por correo de medicamentos recetados, se proporciona un suministro de 90 días al doble del monto del costo compartido minorista para 30 días.​

Si es un indígena americano, llame a nuestros representantes de Servicio al Cliente al (855) 542-1987 para solicitar asistencia para inscribirse. Para obtener más información, haga clic aquí.​

Los beneficios enumerados aquí son un resumen de la cobertura y los beneficios que incluye algunas de las características de nuestros productos, y no enumera ni describe todos los beneficios cubiertos por un determinado producto ni cada limitación o exclusión. Para mayor información, comuníquese con Molina Healthcare al (855) 542-1987.​

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