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Prevención del fraude, el desperdicio y el abuso

Medical symbol caduceus snake with stick
Molina Healthcare of California (“Molina”) busca mantener los más altos estándares éticos en la provisión de beneficios y servicios de atención médica y respalda los esfuerzos de las autoridades federales y estatales para hacer cumplir las prohibiciones de prácticas fraudulentas por parte de proveedores u otras entidades relacionadas con la provisión de servicios de atención médica.

Definiciones:


"Abuso" se refiere a las prácticas que son incompatibles con las prácticas fiscales, comerciales o médicas válidas que tienen como resultado un costo innecesario para el Mercado o reembolsos por servicios que no son necesarios desde un punto de vista médico o que no cumplen con las normas reconocidas de atención médica. Esto también incluye las prácticas de beneficiarios que tienen un costo innecesario para el Mercado.

"Fraude" se refiere a un engaño o falsificación intencional hecha por una persona con conocimiento del engaño, que podría tener como consecuencia un beneficio no autorizado para ella o alguien más. Incluye todo acto que constituya fraude en virtud de las leyes federales o estatales.

El "desperdicio" es el gasto de atención médica que puede ser eliminado sin disminuir la calidad de la atención.

Ley Federal de Reclamaciones Falsas, título 31, sección 3279, del Código de Estados Unidos
La Ley Federal de Reclamaciones Falsas es un estatuto federal que abarca fraudes relacionados con contratos o programas. Esta ley establece responsabilidad para una persona que deliberadamente presenta o causa la presentación de una reclamación de pago falsa o fraudulenta al gobierno de Estados Unidos. El término “deliberadamente” quiere decir que una persona, con respecto a la información:
 
  • Tiene conocimiento real de la falsedad en la información de la reclamación;
  • Actúa con ignorancia deliberada de la verdad o falsedad de la información de una reclamación; o
  • Actúa en forma insensata, haciendo caso omiso a la verdad o falsedad de la información de una reclamación.
 
La ley no requiere que exista prueba de un intento específico de cometer fraude contra el gobierno de Estados Unidos. Por el contrario, los proveedores de atención médica pueden ser procesados por una amplia gama de conductas que provocan la presentación de reclamaciones fraudulentas al gobierno, tal como hacer declaraciones falsas en forma deliberada, falsificar registros, facturar insumos o servicios dos veces, enviar facturas por servicios nunca realizados o insumos nunca entregados, o de otra manera que cause la presentación de una reclamación falsa.

Un fraude de atención médica es:
Un fraude de atención médica incluye, pero no se limita a, hacer declaraciones falsas de manera intencionada, falsificaciones u omisiones deliberadas de hechos materiales, registros, facturas, reclamaciones u otros formularios con el fin de obtener un pago, compensación o reembolso de servicios de atención médica.
 
Ejemplos de fraude, desperdicio y abuso
​Por un miembro Por un proveedor​
Usar la tarjeta de seguro de otra persona. Falsificar códigos, alterar registros o reclamaciones.​
Alterar o falsificar una receta médica.​ Ajustar el saldo de facturación, pidiéndole a un paciente que pague la diferencia entre las tarifas rebajadas o negociadas, y las tarifas habituales y usuales del proveedor.​
Inscribir a alguien no elegible en forma deliberada en la cobertura de su póliza o cobertura grupal.​ Facturar servicios no prestados o insumos no entregados.​
Proporcionar información engañosa u omitir información en una solicitud de cobertura de atención médica, o dar información incorrecta intencionalmente para recibir beneficios.​ Facturar en forma separada servicios que debieran considerarse un solo servicio.​
​Alterar la cantidad facturada por servicios. Facturar servicios que no son necesarios desde un punto de vista médico.​
Alterar la fecha de un servicio.​

Sobreutilización: Diagnósticos no necesarios desde un punto de vista médico, equipo médico duradero no necesario, servicios sin autorización, procedimientos inadecuados para realizar diagnósticos.

Fragmentación de procedimientos.
Alteración de códigos​



Prevención del fraude, el desperdicio y el abuso

Los fraudes, el desperdicio y el abuso en la atención médica son mayores cada año. Molina y otros organismos estatales y federales trabajan juntos para prevenir los fraudes. A continuación presentamos algunos consejos útiles para que usted pueda ayudar a prevenir el fraude, el desperdicio y el abuso en la atención médica:

  • No entregue su tarjeta o su número de identificación (ID) de Molina a nadie, excepto a su médico, clínica, hospital u otro proveedor de atención médica.
  • No permita que le pidan prestada su tarjeta de identificación (ID) de Molina.
  • Nunca preste su tarjeta de seguro social a nadie.
  • Cuando le surtan una receta, asegúrese de que el número de píldoras en el frasco coincida con el número en la etiqueta.
  • Nunca cambie ni añada información a una receta médica.
  • Si extravía o le roban su tarjeta de identificación (ID) de Molina, notifíquelo de inmediato.
     

Reporting Fraud, Waste, and Abuse

Puede denunciar los casos de presuntos fraudes y abusos al funcionario de cumplimiento de Molina. Usted tiene el derecho de denunciar en forma anónima sus inquietudes a Molina y al Departamento de Atención de Salud Administrada de California. Cuando denuncie un asunto, proporcione tanta información como sea posible. Cuanto más información proporcione, más probabilidades habrá de que la situación se revise y resuelva favorablemente. Recuerde incluir la siguiente información al denunciar un presunto fraude o abuso.

  • Naturaleza de la reclamación
  • Los nombres de las personas o entidades involucradas en un presunto fraude o abuso, lo que incluye la dirección, el número de teléfono, el número de identificación (ID) y cualquier otra información que lo identifique.

Puede denunciar los fraudes, desperdicio y abusos a Molina Healthcare a través de una de las siguientes formas:

Teléfono

La Línea de Alertas de Molina Healthcare está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Lo atenderán a cualquier hora (día o noche), durante el fin de semana o incluso en días feriados. Para denunciar un problema por teléfono, llame gratis al (866) 606-3889.

Por Internet

Para denunciar un asunto por Internet, visite: https://molinahealthcare.AlertLine.com.

Correo normal

Escriba (indique que es confidencial) a: Compliance Officer, Molina Healthcare of Wisconsin, 2400 South 102nd, West Allis, Wisconsin 53227.

También puede presentar una denuncia de fraude, desperdicio o abuso a:

Wisconsin Office of the Commissioner of Insurance
125 South Webster Street
Madison, WI 53703-3474
Línea gratuita: (800) 236-8517
ocicomplaints@wisconsin.gov​​​

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