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Preguntas frecuentes

Encontrará respuestas a sus preguntas abajo. También pude consultar en el glosario​ las palabras que no entienda. ¿No ve su pregunta? ¡Llámenos!

  •  Transparencia en cobertura
    ¿Seré responsable por algún gasto de mi bolsillo que me cobre un proveedor no participante (fuera de la red)? Para que esos servicios sean un servicio cubierto bajo su plan, usted debe recibir esos servicios de parte de proveedores participantes (dentro de la red).

    Los servicios proporcionados por un proveedor no participante (fuera de la red), sin tener una autorización previa de Molina, no son servicios cubiertos y usted será 100 % responsable de rendir el pago al proveedor no participante; y dichos pagos no se aplicarán a ningún deducible aplicable ni a ningún límite anual máximo de gastos de su propio bolsillo bajo su plan.

    Excepciones -

    Servicios de emergencia:
    • Los servicios de emergencia recibidos por el tratamiento de una condición médica de emergencia dentro o fuera del área de servicio de su plan son considerados servicios cubiertos sin autorización previa, sujetos al pago del costo compartido aplicable bajo su plan.
    • Es posible que algunos proveedores que prestan atención en un hospital que participen en su atención de emergencia (como proveedores en la sala de emergencias, radiología, anestesiología o patología), no tengan contrato como proveedores participantes.
    • Para los servicios de emergencia recibidos de un proveedor no participante como estos, Molina calculará la cantidad permitida del gasto cubierto con un máximo de lo siguiente:
      1. La tarifa habitual y acostumbrada de Molina para dichos servicios;
      2. La tarifa media de Molina bajo contrato para dichos servicios; o
      3. El 100 % de la tarifa de Medicare para dichos servicios.

      Debido a que los proveedores no participantes no están dentro de la red de proveedores contratados de Molina, es posible que estos le facturen el saldo de la diferencia entre nuestra cantidad autorizada, descrita más arriba, y la tarifa que ellos cobren. Usted será responsable por los cargos que excedan a la cantidad autorizada cubierta bajo este beneficio.

    Servicios de atención médica urgente:

    Dentro del área de servicio de su plan –
    • Proveedores participantes – los servicios de atención médica urgente no necesitan autorización previa. Sin embargo, dentro del área de servicio, usted debe tener acceso a proveedores participantes de atención médica urgente para que esos servicios sean un servicio cubierto bajo su plan de su plan. Usted solo será responsable por el costo compartido de atención médica urgente bajo su plan
    • Proveedor no participantes – los servicios proporcionados por proveedores no participantes de atención médica urgente, no son servicios cubiertos y usted será 100 % responsable de pagar a proveedores no participantes de atención médica urgente, y dicho pago no aplicará a ningún deducible aplicable ni a ningún máximo gasto de su bolsillo anual bajo su plan.
    Fuera del área de servicio de su plan –
    • Los servicios de atención médica urgente recibidos fuera del área de servicio de su plan no necesitan autorización previa y usted solo será responsable por el costo compartido de atención médica urgente bajo su plan.
    ¿Cómo se presentan los reclamos de servicios médicos cubiertos para pago bajo mi plan? Una vez que usted obtiene los servicios cubiertos de un proveedor participante, el proveedor es responsable de enviar los reclamos a Molina para la determinación de pago bajo su plan. Usted no es responsable de enviar reclamos a Molina para el pago de beneficios bajo su plan.

    Sin embargo, si un proveedor participante no envía un reclamo, usted puede enviar los recibos de los servicios cubiertos a Molina. Con la excepción de alguna cantidad obligatoria de costo compartido (como un deducible, copago o coseguro), si usted ya pagó por un servicio cubierto o un medicamento recetado que haya sido aprobado o que no necesite aprobación, Molina le reembolsará. Debe enviar su reclamo de reembolso dentro de los primeros 12 meses de la fecha en que hizo el pago.

    Consulte su evidencia de cobertura, póliza o certificado. Necesitará enviar por correo o fax a Molina una copia de la factura del médico, hospital o farmacia y una copia de su recibo. Si la factura es por un medicamento recetado, necesitará incluir una copia de la etiqueta del medicamento recetado. Envíe esta información por correo al Centro de Apoyo al Cliente de Molina.

    Molina Healthcare of Wisconsin, Inc.
    Customer Support Center
    11200 W. Parkland Ave
    Milwaukee, WI 53224-3127
    1 (888) 560-2043
    Fax: 1 (414) 214-2489
    ¿Cuál es mi periodo de gracia? Si usted recibe pagos adelantados del crédito fiscal anticipado para la prima, también llamado subsidio federal, y si ha pagado por lo menos un mes de prima por el año de beneficio, usted tiene derecho a un periodo de gracia de tres meses. Un periodo de gracia es el periodo que empieza cuando usted se retrasa con el pago de su prima y termina cuando se cancela su cobertura.

    Por lo tanto, si usted recibe ayuda del gobierno federal para pagar su prima, tiene tres meses de periodo de gracia, antes de que su póliza se cancele por falta de pago.

    Durante el primer mes del periodo de gracia, Molina pagará los reclamos adecuados por los servicios prestados durante ese tiempo. Sin embargo, durante el segundo y tercer mes del periodo de gracia, Molina no pagará los reclamos por servicios recibidos y quedarán pendientes. Un reclamo pendiente significa que Molina no pagará el reclamo a menos y hasta que usted pague el saldo pendiente de su prima. Si no paga el saldo de su prima, usted será responsable por cualquier servicio durante el segundo y tercer mes del periodo de gracia.
    ¿Qué es una denegación retroactiva y cuando soy yo responsable? Una denegación retroactiva es la revocación de un reclamo previamente pagado. Esta denegación retroactiva puede ocurrir aún después de que usted reciba los servicios del proveedor (médico). Si nosotros denegamos retroactivamente el reclamo, es posible que usted sea responsable por el pago. Las maneras de prevenir denegaciones retroactivas son pagar su prima a tiempo y asegurarse que su médico es un proveedor participante (dentro de la red).
    ¿Cómo recupero un exceso de pago hecho a Molina? Usted puede recuperar un exceso de pago hecho a Molina como un reembolso si usted se da cuenta de que ha pagado de más. También puede solicitar un crédito aplicable a la prima del siguiente mes, lo cual puede resultar más fácil.

    Si le gustaría solicitar un exceso de pago a Molina, simplemente llame al Departamento de Servicios para Miembros al número indicado en su tarjeta de identificación y explique la cantidad que desea solicitar y porqué piensa que usted pagó de más a Molina. Con gusto le atenderemos.
    ¿Cuál es su necesidad médica? Una necesidad médica significa que los proveedores participantes, quienes durante el curso de prestación de servicios cubiertos proporcionados bajo su plan, utilizan juicio clínico prudente, con el propósito de prevenir, evaluar, diagnosticas o tratar una enfermedad, lesión, dolencia o sus síntomas.

    Que su atención médica se proporciona utilizando el estándar de práctica médica generalmente aceptado y es clínicamente apropiada en términos del tipo, cantidad, frecuencia, nivel, sitio y duración de dicha atención médica necesaria. Que los servicios no son principalmente por conveniencia, sino proporcionados para brindar el mejor diagnóstico y resultado posible.
    ¿Qué es una autorización previa y cómo afecta a los servicios bajo mi plan? Su plan requiere que usted reciba una revisión de necesidades médicas de ciertos servicios antes de obtener dichos servicios para ser cubiertos bajo su plan. La autorización previa es un proceso para que Molina y su médico revisen la necesidad médica antes de que se otorgue la atención médica o servicio. Esto sirve para asegurar que los servicios proporcionados sean adecuados para su condición específica y confirmar que la revisión apropiada de utilización pueda llevarse a cabo.

    Usted debe consultar su evidencia de cobertura, póliza o certificado para determinar qué servicios necesitan autorización previa bajo su plan. Si usted no consigue la autorización previa para los servicios especificados, se pueden denegar los reclamos para pago de un beneficio, lo cual afectará los gastos de su bolsillo.

    Las solicitudes de autorización previa de rutina serán procesadas dentro de 5 días hábiles de recibir la información completa de parte de su médico, y Molina responderá a las solicitudes de autorización previa dentro de 14 días naturales.

    Las condiciones médicas que pueden causar una amenaza grave a su salud se procesan dentro de 72 horas de recibir de toda la información o antes, según lo exige la ley.
    ¿Cómo puedo determinar si mi medicamento recetado está cubierto?

    ¿Qué hago si mi medicamento recetado no está incluido el formulario de mi plan?
    Usted puede determinar si su medicamento recetado se encuentra en nuestro formulario ingresando a www.molinamarketplace.com. También puede llamar al Departamento de Servicios para Miembros y preguntarles si un medicamento específico está cubierto.

    Cómo llenar una solicitud de apelación de cobertura para medicamentos que no están en el formulario:

    Si su medicamento recetado no se encuentra en nuestro formulario, usted o su proveedor puede solicitar una revisión de autorización previa comunicándose al número de teléfono de Apoyo al Cliente de Molina que se muestra en su tarjeta de identificación y en el manual del proveedor, para determinar algún acceso a medicamentos clínicamente apropiados que su médico determine que sean mejor para usted. El médico llenará y enviará a Molina un formulario específico de solicitud para informarle a Molina por qué el medicamento es médicamente necesario para su condición. Si se aprueba la solicitud, nosotros le avisaremos a su médico. Si no se aprueba, le avisaremos a usted y a su médico, incluyendo el motivo.

    Hay dos tipos de solicitud de autorización previa para medicamentos clínicamente apropiados que no cubre el plan:

    Solicitud de excepción acelerada – esto es para circunstancias de emergencia que puedan poner en peligro su vida, salud o la capacidad de recuperar la función máxima, o para recibir actualmente un tratamiento usando medicamentos recetados que no se encuentran en el formulario

    Solicitud de excepción estándar – esta es para situaciones que no son de urgencia

    Notificación - después de su solicitud se les avisará a usted, a su médico o ambos, de nuestra decisión a más tardar:
    • 24 horas después de recibir la solicitud para una excepción acelerada.
    • 72 horas después de recibir la solicitud para una excepción estándar.
    Si su solicitud es denegada, usted puede buscar una revisión por medio de una organización de revisión independiente (IRO, por sus siglas en inglés). Para obtener más información, consulte su evidencia de cobertura, póliza o certificado.
    ¿Qué es una Explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés)? Una Explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) es una descripción que Molina le envía para explicarle qué tratamientos o servicios Molina pagó en su nombre, la cantidad del pago y su responsabilidad financiera, conforme a los términos de su póliza. Molina le enviará una EOB después de recibir servicios de un médico u hospital.

    En algunos casos puede haber una o más razones por las cuales el pago o el pago parcial no se pueden realizar. Si su reclamo se ha denegado y usted cree que información adicional afectará el procesamiento del reclamo, o si tiene preguntas sobre un servicio cubierto, un proveedor, sus beneficios y la manera de usar su plan, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros para que contesten sus preguntas.

    A continuación figuran las definiciones de los términos usados en la EOB:

    • Código de procedimiento - el número de código del servicio realizado.
    • Monto facturado - la cantidad de los cargos facturados recibidos de su proveedor para los servicios prestados.
    • Cantidad autorizada - la cantidad que el plan de salud paga para los servicios prestados.
    • Monto de copago - la cantidad de su copago para determinados beneficios (p. ej., consulta, sala de emergencia, etc.). Este es un monto en dólares.
    • Monto de coseguro – la cantidad que usted debe después de aplicar su deducible. Esta se basa en un porcentaje prescrito por la cobertura de sus beneficios.
    • Monto del deducible - la cantidad aplicada hacia su deducible anual, conforme a la cobertura del beneficio y el reclamo.
    • Pago del plan - la cantidad que el plan de salud le pagó a su proveedor.
    • Código de comentario – los mensajes adicionales que pueden explicar cómo se procesó su reclamo, bajo "explicación de procesamiento del reclamo".
    • Responsabilidad total del paciente para este reclamo - el monto que usted debe al proveedor.
    • Descripción del código de comentario - explicación del pago o denegación del reclamo.
    • Gastos de su bolsillo para la familia y los totales de los deducibles - un resumen de la cantidad total anual del deducible de la familia y la cantidad de su propio bolsillo conforme a sus beneficios, la suma anual hasta la fecha que se ha aplicado y los saldos restantes.
    ¿Qué es la Coordinación de beneficios (COB, por sus siglas en inglés)? La Coordinación de beneficios (COB) es el proceso que explica el orden de pagos que se lleva a cabo si usted tiene cobertura médica con más de una compañía de seguros.

    La COB regula el orden en el cual cada plan pagará un reclamo por beneficios. El plan que paga primero se llama "plan principal". El plan principal debe pagar beneficios de acuerdo a los términos de su política sin tener en cuenta la posibilidad que otro plan pueda cubrir algunos gastos. El plan que paga después que el plan principal es el "plan secundario". EL plan secundario puede reducir los beneficios que paga para que los pagos de todos los planes no superen el 100 % del total de gasto permitido.

    Para tener una descripción completa de cómo funciona la COB con su plan, consulte su evidencia de cobertura, póliza o certificado.
  •  Inscripción
    ¿Qué es la inscripción abierta? La inscripción abierta para 2017 ha finalizado. Las personas podrán calificar para inscripción fuera del período de inscripción abierta, a través de un período de inscripción especial.

    La inscripción abierta para 2018 es del 1 de noviembre de 2017 al 15 de diciembre de 2017.
    ¿Qué es un período de inscripción especial? Las condiciones que califican para el Período Especial de Inscripción incluyen los siguientes eventos vitales. Comuníquese con el Intercambio de Seguros Médicos de su estado si usted es afectado por algunas de las siguientes condiciones, o si necesita clarificación adicional:
    • No tenía conocimiento de la multa por no tener un seguro médico (se aplican fechas específicas);
    • Se casó o divorció;
    • Va a tener un niño, adoptar un niño o poner un niño en adopción;
    • Tiene cambios en ingresos;
    • Recibe cobert​ura médica a través de un empleo o un programa como Medicare o Medicaid;
    • Tiene un cambio en lugar de residencia;
    • Tiene un cambio en estado de discapacidad;
    • Tiene un aumento o pérdida de dependientes;
    • Se embaraza;
    • Tiene otros cambios que podrían afectar sus ingresos y tamaño del hogar.
    ¿Qué pasa si mis ingresos o el tamaño de mi familia han cambiado? ¿Debo hacer algo?
    • Si cambian sus ingresos o el tamaño de su familia, necesita informarlo al Mercado de su estado para que obtenga el crédito fiscal especial que podría recibir.​
  •  Facturación
    ¿Cómo se afectarán mis primas? Si usted tiene derecho a asistencia especial (créditos fiscales especiales), podría ahorrar incluso más dinero. Comuníquese con el Mercado de su estado para que obtenga el crédito fiscal especial que podría recibir.
    Tengo problemas con mis pagos automáticos. ¿Con quién debo comunicarme? Llame al número telefónico de asistencia al cliente, el cual encontrará aquí.
    ¿Puedo establecer pagos automáticos? Sí, solo tiene que llamar al número telefónico de Asistencia al Cliente, el cual encontrará aquí
    ¿Qué formas de pago se aceptan para los pagos automáticos? Transferencia electrónica de fondos, cuenta de cheques o tarjeta de crédito, llamando al número de servicio al cliente que encontrará aquí
    ¿Cuándo se deducirá el pago automático de mi cuenta? El día 23 de cada mes.
    ¿Puedo configurar un pago automático para una parte de mi prima más de una vez al mes? Solo aceptamos pagos por la cantidad total una vez al mes.
    No he recibido una factura. ¿Cómo puedo saber cuánto le debo a Molina? Regístrese o acceda a su cuenta en Mi Molina para conocer su saldo, o llame al número de apoyo al cliente que encontrará aquí​.
  •  Red de proveedores y farmacias
    ¿Cómo sabré a qué médicos podré acudir? También puede seleccionar un proveedor de atención primaria. Para determinar quién podría ser el mejor para usted, visite el directorio de proveedores en Internet
    ¿Cómo sé a qué farmacias debo ir? Su red de farmacias es a través de CVS. Puede ver qué farmacias están disponibles para usted. Consulte el localizador de farmacias.
  •  Servicios para miembros​
    Me inscribí en un plan de Molina. ¿Cuándo podré registrarme en el portal para miembros “Mi Molina” para conocer mis beneficios y servicios? Puede registrarse en el portal para miembros Mi Molina​ una semana después de la inscripción.
  •  ¿Fue inscrito automáticamente en Molina?
    ¿Quién me inscribió automáticamente a Molina? Yo no me inscribí en Molina. A partir del 31 de diciembre de 2016, su plan de salud actual ya no ofrecerá un plan dentro del Intercambio en nuestra área. Conforme a la descripción de su plan de salud actual, el Intercambio lo asignó a un plan parecido con el costo más bajo para cumplir con sus necesidades de atención médica.
    ¿Puedo escoger un operador diferente? Sí. Usted tiene hasta el 15 de diciembre para elegir un plan de salud distinto para empezar cobertura el 1.o de enero. Por favor, ingrese a Healthcare.gov para revisar sus opciones en planes de salud. La inscripción abierta terminará el 31 de enero de 2017.
    ¿Qué hago si mis ingresos han cambiado? Por favor ingrese en Healthcare.gov y actualice su información.
    ¿Tendrá que cambiarse toda mi familia del plan previo a Molina? Sí, usted y sus dependientes serán automáticamente inscritos a Molina, si estos recibían cobertura de su asegurador anterior.
    Voy a mudarme de un estado a otro durante la inscripción abierta Cuando se muda permanentemente, usted debe actualizar su dirección en Healthcare.gov, Covered California o HealthPlanFinder (WA).
    ¿Continuaré recibiendo mis subsidios, APTC o créditos tributarios? Si usted reúne los requisitos para recibir créditos tributarios y el tamaño de su familia o sus ingresos no han cambiado, usted continuará recibiendo el crédito tributario.
    ¿Dónde puedo encontrar más detalles sobre mis beneficios? Ingrese en MolinaHealthcare.com bajo What’s Covered (Qué está cubierto) para ver el plan en que está inscrito.
    ¿Qué pasa si necesito tratamiento o servicios antes del 1.ode enero? ¿Recibiré mi tratamiento? Sí, pero necesita continuar pagando a su asegurador actual o anterior hasta el final del año.
    ¿Cuáles son mis nuevos beneficios? Depende de su plan particular. Por favor consulte la página "Sus beneficios a simple vista" en MolinaMarketplace.com; o www.MiMolina.com si es un usuario inscrito.
    ¿Cuándo recibiré mi nueva tarjeta de identificación? Recibirá su tarjeta dentro de 10 días después de hacer su primer pago.
    ¿Subirá el precio de mis primas? Se hace todo lo posible para mantener sus primas a un precio bajo, pero las primas pueden aumentar dependiendo del tamaño de su familia y sus ingresos. Molina le notificará la cantidad exacta de su prima mensual por medio de su factura mensual.
    ¿Cómo puedo encontrar un médico en mi área? Para su conveniencia, tenemos un Directorio de Proveedores en Línea donde puede hacer búsquedas de opciones disponibles en su área. Ingrese al Directorio de Proveedores en Línea
    ¿Puedo mantener mi médico actual? Sí, si su médico forma parte de la red de Molina. Ingrese al Directorio de Proveedores en Línea para averiguar si su médico participa en la red de Molina.
    Estoy tomando actualmente medicamentos recetados. ¿Cómo puedo verificar si Molina cubre mi medicamento? Ingrese al formulario de medicamentos de Molina Healthcare para ver todos los medicamentos cubiertos
    ¿A quién llamo si tengo preguntas? Comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros para que contesten sus preguntas
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