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Medical symbol caduceus snake with stick

Prevención del fraude, el desperdicio y el abuso

Molina Healthcare of Wisconsin ("Molina") apoya los estándares éticos más altos en la provisión de beneficios y servicios de atención médica a sus miembros. Molina apoya el trabajo de las autoridades federales y estatales para prevenir el fraude, el desperdicio y el abuso por parte de los proveedores. Esto incluye a aquellos que ayudan a proporcionar servicios de atención médica.
 

Definiciones:

"Abuso" se refiere a las prácticas que son incompatibles con prácticas fiscales, comerciales o médicas válidas. Estas prácticas tienen como resultado un costo innecesario para los programas Medicaid o Medicare. Ellas tienen como resultado el pago de servicios que no son necesarios por razones médicas. Además, no cumplen con las normas reconocidas de atención médica. También incluyen acciones de los miembros que ocasionan costos innecesarios a los programas Medicaid o Medicare.
 
"El fraude" se refiere a un engaño planificado o a un informe falso. Se comete fraude cuando una persona sabe que el engaño podría resultar en un beneficio ilegal. El beneficio ilegal puede ser para la persona que comete fraude o para otra persona. Incluye toda acción que se defina como fraude en las leyes federales o estatales.
 
El "desperdicio" es el gasto de atención médica que puede ser eliminado sin disminuir la calidad de la atención.

Ley Federal de Reclamaciones Falsas, título 31, sección 3279, del Código de Estados Unidos

La Ley de Reclamaciones Falsas es una ley federal.  Esta ley comprende el fraude cometido contra cualquier contrato o programa que reciba dinero del gobierno federal. Esto incluye los programas Medicare y Medicaid. La ley establece la responsabilidad de toda persona que en forma deliberada solicita un pago al gobierno de los Estados Unidos por servicios o productos falsos.  La palabra "deliberadamente" significa que una persona:
 
  • Tiene conocimiento real de la falsedad en la información de la reclamación.
  • Actúa con ignorancia deliberada de la verdad o falsedad de la información de una reclamación.
  • Actúa en forma insensata, haciendo caso omiso a la verdad o falsedad de la información de una reclamación.
El acto no requiere que exista prueba de un intento específico de cometer fraude contra el gobierno de Estados Unidos. Los proveedores de cuidados médicos pueden ser acusados de una amplia gama de acciones. Estas acciones ocasionan el envío de reclamaciones falsas al gobierno. Estos son:
 
  • Elaborar deliberadamente declaraciones falsas
  • Crear registros falsos
  • Facturar dos veces artículos o servicios
  • Enviar facturas por servicios nunca realizados
  • Enviar facturas por artículos nunca suministrados
  • Causar el envío de una reclamación falsa
 

El acto no requiere que exista prueba de un intento específico de cometer fraude contra el gobierno de Estados Unidos. Por el contrario, los proveedores de atención médica pueden ser procesados por una amplia gama de conductas que provocan la presentación de reclamaciones fraudulentas al gobierno, tal como hacer declaraciones falsas en forma deliberada, falsificar registros, facturar insumos o servicios dos veces, enviar facturas por servicios nunca realizados o insumos nunca entregados, o de otra manera que cause la presentación de una reclamación falsa.

Un fraude de atención médica:

Un fraude de atención médica incluye, entre otras cosas, la elaboración intencional de declaraciones falsas. Las declaraciones falsas incluyen informes falsos u omisión intencional de hechos esenciales de los registros utilizados para la facturación.  Los registros incluyen todo registro, factura, reclamación o forma de obtener un pago por servicios de atención médica.
 

Ejemplos de fraude y abuso

 

Por un miembro
Por un proveedor
Usar la tarjeta de seguro de otra persona.
Falsificar códigos, alterar registros o reclamaciones.
Alterar o falsificar una receta médica.
Facturar servicios no prestados o insumos no entregados.
Inscribir a alguien no elegible en forma deliberada en la cobertura de su póliza o cobertura grupal.
Facturar en forma separada servicios que debieran considerarse un solo servicio.
Proporcionar información engañosa u omitir información en una solicitud de cobertura de atención médica. Esto incluye la entrega intencional de información incorrecta para recibir beneficios.
Facturar servicios que no son necesarios por razones médicas.
Alterar la cantidad facturada por servicios. Alterar la fecha de un servicio.
Realizar pruebas o proporcionar equipo médico de uso prolongado o servicios que no son necesarios por razones médicas. Proporcionar servicios incorrectos según el diagnóstico.

 

    Otros delitos de los proveedores

    • Pedir o recibir deliberada y voluntariamente pagos de comisiones clandestinas o sobornos a cambio de referir pacientes de Medicare o Medicaid.
    • Un médico refiere deliberada y voluntariamente pacientes de Medicare o Medicaid a centros de atención médica con los cuales tiene una relación financiera. (La Ley Stark)
    • Facturación del saldo: le piden que pague la diferencia entre las tarifas acordadas según el plan y las tarifas normales de los proveedores.

    Prevención de fraudes y abusos

    El fraude de atención médica aumenta todos los años. Molina y otros organismos estatales y federales trabajan juntos para prevenir los fraudes. A continuación le presentamos algunas maneras en que puede ayudar:
     
    • No entregue su tarjeta de identificación o su número de Forward Health a nadie, excepto a su médico, clínica, hospital o otro proveedor de atención médica.
    • No permita que le pidan prestada su tarjeta de identificación de Forward Health.
    • Nunca preste su tarjeta de seguro social a nadie.
    • Cuando le entreguen su medicamento, asegúrese de que el número de píldoras en el frasco coincida con el número en la etiqueta.
    • Nunca cambie ni añada información a una receta médica.
    • Si pierde su tarjeta de identificación de Forward Health o se la roban, informe a su trabajador de caso de inmediato.

Cómo denunciar fraudes y abusos

Si cree que ha visto un acto de fraude o abuso, puede denunciarlo al funcionario de cumplimiento de Molina. Puede informar sus inquietudes sin dar su nombre a Molina. También puede informar sus inquietudes al Departamento de Servicios de Salud de Wisconsin. También puede informarlas a la Oficina del Inspector General de los Estados Unidos. Cuando denuncie un asunto, entregue tanta información como sea posible. Cuantos más datos entregue, más posibilidades habrán para revisar la situación y resolverla. Recuerde incluir la siguiente información al denunciar el presunto fraude o abuso de un proveedor: 
 
  • Tipo de reclamo
    • Nombre, dirección y número de teléfono del proveedor
    • Nombre y dirección del centro médico (hospital, residencia para ancianos, agencia de cuidados de salud en el hogar, etc.)
    • El número de Medicaid del proveedor y del centro médico son útiles
    • Tipo de proveedor (médico, fisioterapeuta, farmacéutico, etc.)
    • Nombre y número de otras personas que puedan ayudar en la revisión
    • Fecha del evento
    • Describa lo que sucedió detalladamente.

 

Usted puede denunciar los fraudes y abusos a Molina Healthcare a través de una de las siguientes formas:
 
Teléfono
La Línea de Alertas de Molina Healthcare está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.  Lo atenderán a cualquier hora (día o noche), durante el fin de semana o incluso en días feriados.  Para denunciar un problema por teléfono, llame gratis al (866) 606-3889.
 
Por Internet

Para denunciar un asunto por Internet, visite: https://molinahealthcare.AlertLine.com.
 
También puede presentar una denuncia de fraude, desperdicio o abuso en:
Puede enviar una carta o un fax al Departamento de Servicios de Salud de Wisconsin o la Oficina del Inspector General de los Estados Unidos. También puede llamar a estas oficinas.
Department of Health Services
Public Assistance Fraud Unit
Atención: Fraud Prevention Investigation
P.O. Box 309
Madison, WI 53701-309
Teléfono: (877) 865-3432
Fax: (608) 261-7792, Atención: DHS Fraud Prevention Program
Llame al número gratuito de la Oficina del Inspector General: (800) 447-8477
Puede encontrar más información sobre cumplimiento y contra el fraude y el abuso visitando cualquiera de los siguientes sitios web:
 
Llene un formulario de denuncia por Internet en: https://molinahealthcare.alertline.com/gcs/welcome. Para denunciar fraudes o abusos al Departamento de Servicios de Salud de Wisconsin o a la Oficina del Inspector General de Estados Unidos:
Department of Health Services
Public Assistance Fraud Unit, atención: Fraud Prevention Investigation
P.O. Box 309
Madison, WI 53701-309
Teléfono: (877) 865-3432
Fax: (608) 261-7792, Atención: DHS Fraud Prevention Program
Llame gratis a la Oficina del Inspector General: (800) 447-8477
Puede acceder a información adicional sobre cumplimiento y contra el fraude y el abuso visitando los siguientes sitios web:
 

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid

(Información relacionada con el programa Medicare y las leyes de atención médica de Estados Unidos) 90 7th Street, Suite 5–300 (5W), San Francisco, CA 94103-6707 http://cms.gov/

Oficina del Inspector General (HCFA-OIG)

Lista de personas excluidas de la OIG (lista de proveedores de atención médica que han sido excluidos de la participación federal) P.O. Box 23489, Washington, DC 20026, Línea Directa de Denuncias de Fraudes de HHS: 1-800-HHS-TIPS http://www.oig.hhs.gov/

 

 

 

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