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Reclamos, quejas y apelaciones

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Reclamos, quejas y apelaciones de los miembros

Tal vez no siempre esté contento con Molina.  Queremos saberlo.  Molina cuenta con personas que pueden ayudarlo.  Molina no puede quitarle los beneficios o cobrarle por presentar una queja o apelación, ni por solicitar una audiencia estatal imparcial.  Queremos saber si tiene una queja sobre su atención en el plan médico de Molina Healthcare.  Existen dos (2) maneras de comunicar un problema a Molina:        

Queja o apelación

Una queja es una forma de mostrarnos descontento con cosas como las siguientes:

  • La calidad de la atención o los servicios que recibió.
  • La forma en que fue tratado por un proveedor.
  • Un desacuerdo que tenga con una política del plan médico.

 

Una apelación es una forma de solicitar una revisión cuando su plan médico:

  • Deniega o brinda una autorización limitada para un servicio solicitado.
  • Deniega, reduce, suspende o termina un servicio ya aprobado.
  • Deniega el pago de un servicio o no:
  • actúa dentro del plazo de tiempo requerido para obtener un servicio
  • responde a una queja o una apelación dentro del plazo requerido de respuesta que se indica a continuación

Molina debe proporcionar un aviso de acción si tiene lugar alguna de estas acciones.  El aviso de acción le dirá lo que hicimos y por qué y le entregará sus derechos para apelar o solicitar una audiencia estatal imparcial.

Molina Healthcare le enviará algo por escrito si tomamos la decisión de:

  • Denegar una solicitud para cubrir un servicio.
  • Reducir, suspender o interrumpir servicios antes de que usted reciba todos los servicios que fueron aprobados.
  • Denegar el pago de un servicio que usted recibió que no estaba cubierto por Molina Healthcare.

También le enviaremos algo por escrito si, al cumplirse la fecha límite, nosotros:

  • No hemos tomado la decisión de aprobar una solicitud para cubrir un servicio.
  • No hemos dado respuesta a algo con lo que usted estaba descontento.

Molina debe escribirle en un plazo de 10 días e informarle que recibimos su apelación.  Molina debe entregarle un aviso de la decisión por escrito en un plazo de 30 días, a menos que se trate de una revisión expedita.  El plazo máximo que Molina puede demorarse en resolver su queja o apelación es de 45 días. 

Usted tiene algunos derechos especiales al presentar una queja o una apelación:

  • Un profesional clínico calificado examinará las quejas o las apelaciones médicas.
  • Si no habla o no entiende el inglés, llame al 1-888-999-2404 para solicitar la ayuda de alguien que hable su idioma.
  • Para presentar una queja o una apelación, puede pedir la ayuda de quien lo desee, como un defensor de los miembros, un pariente, el pastor de su iglesia, un amigo o un abogado.

 

Queremos que usted tenga acceso al proceso de reclamos y quejas y podemos ayudarlo en cada paso.

CÓMO:

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