Tipo Tamaño:
Beneficiarios

Formularios

Si tiene preguntas, comuníquese con Servicios para Miembros.

Los siguientes formularios pueden serle de utilidad. Visite el enlace apropiado para descargar copias para impresión

icon PDF Formulario de designación de representante (CMS-1696) – Un representante designado es un pariente, amigo, abogado, médico o cualquier otra persona autorizada a actuar en su nombre para presentar un reclamo, determinación de cobertura o apelación. Si desea asignar un representante, usted y su representante asignado deberán llenar este formulario y enviarlo a Molina Medicare a:

 
  CORREO: Molina Medicare
    7050 Union Park Center, Suite 200
    Midvale, Utah 84047

icon PDF Formulario de solicitud de determinación de cobertura - Utilice este formulario para solicitar cobertura para un medicamento que no está en el formulario (una excepción al formulario), una excepción a una cantidad límite, un copago más bajo para un medicamento del formulario (una excepción de nivel) o un reembolso para un medicamento cubierto que adquirió en una farmacia fuera de la red. Llene este formulario y envíelo por correo o fax a:

  FAX: (866) 290-1309
  CORREO: Molina Medicare
    7050 Union Park Center, Suite 200
   

Midvale, Utah 84047

También puede presentar su formulario de solicitud de determinación de cobertura en línea aquí.

icon PDF Cómo solicitar una redeterminación - Lea este documento para saber qué necesita hacer para solicitar una apelación.

icon PDF Formulario de redeterminación - Use este formulario para solicitar una redeterminación (apelación). Llene este formulario y envíelo por correo o fax a:

  Dirección: 7050 S Union Park Center Drive Suite 200
  Midvale, Utah 84047
  Fax: (866) 290-1309
   

También puede presentar su formulario de solicitud de redeterminación en línea aquí.

icon PDF Formulario de reembolso directo de farmacia para miembro - Use este formulario para solicitar un reembolso de algo que pagó por su cuenta pero que cree debió ser cubierto por su plan.

Formularios de reclamo y apelación & Formulario de queja de Medicare.gov

 

*Copias impresas de la información publicada en nuestro sitio web están disponibles a pedido.

icon PDF Es necesario Adobe Acrobat Reader para ver el/los archivo(s) anterior (es). Descargue una versión gratuita.​​ ​​​​

Este enlace te llevará a navegar fuera de la sección Medicare de MolinaHealthcare.com

Este enlace te llevará a navegar fuera de la sección Dual Options de MolinaHealthcare.com

Estás a punto de navegar fuera del portal de Molina Healthcare.

Este enlace te llevará a navegar fuera de la sección Dual Options de MolinaHealthcare.com

Este enlace te llevará a navegar fuera de la sección Medicare de MolinaHealthcare.com

Usted está saliendo de la página web de Molina Healthcare. ¿Está seguro?

Esta información es para médicos y
profesionales de la salud solamente.

X Por favor espera. Wisconsin información se está cargando. Cancelar