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| Sugerencias
para la prevención contra fraudes |
| Programa
antifraudes |
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| Los fraudes contra la atención de salud están aumentando cada vez más todos los años. Molina y otras agencias estatales y federales trabajan en conjunto para descubrir, prevenir y detener los fraudes. Según las leyes estatales y federales, Molina tiene la obligación de reportar casos de fraude. Éstos luego se envían al gobierno o las entidades encargadas de hacer cumplir la ley para que se realice una investigación más profunda. |
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| El Programa
antifraudes de Molina maneja casos de fraude. El programa está a cargo
de: |
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Detección; |
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Prevención; |
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Investigación; e |
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Reporte de actividades de fraude. |
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| ¿Qué
es un fraude?
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| Un fraude es un
acto injusto o ilegal que se hace con el propósito de obtener algo de
valor. |
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| ¿Por
qué es importante tener un programa antifraudes? |
| El Programa
antifraudes analiza problemas que afectan a Molina y su capacidad de atender a
sus socios. El fraude contra la atención de salud es un crimen que
afecta a todos. Los fraudes hacen que se desperdicie dinero y que los impuestos
suban. Esto dificulta el financiamiento de programas como Medicaid. Sin
embargo, no todo se trata de dinero. Los problemas en la calidad de la
atención pueden se ocasionados por los fraudes.
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| ¿Quién
comete un fraude?
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| Todos pueden
cometer un fraude. El Programa antifraudes investiga a prestadores y socios.
Molina pedirá la realización de juicios criminales y la
aplicación de daños civiles en casos en que se descubra que hubo
fraude. |
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| Algunos ejemplos de
fraudes de prestadores |
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Reclamos alterados |
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Facturación de saldo (es decir, facturación directa a socios por
servicios cubiertos por Medicaid)
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Facturación por servicios no entregados |
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Facturación del lugar de servicio incorrecto |
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Facturación con el nombre de otro prestador |
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Cobro a socios por muestras de medicamentos |
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Fraude de equipamiento médico durable |
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Codificación falsa |
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Hacer que los socios vengan a visitas al consultorio
más seguido de lo que es médicamente necesario |
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Sobornos |
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Fraude de aprobación anterior |
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Problemas de atención de salud relacionados con
fraudes |
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Prácticas cuestionables de entregas de recetas |
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Prácticas cuestionables de transporte
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Laboratorios rodantes |
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Servicios de facturación por separado |
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Facturación por un servicio más costoso
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| Ejemplos de fraudes
de socios |
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Conducta en búsqueda de medicamentos |
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Tráfico de medicamentos |
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Falsificación |
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Entrega de información falsa |
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Pretender ser alguien más |
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No pagar copagos |
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Tramar una estafa a Medicaid |
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Compartir o robar beneficios de Medicaid |
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Subrogación o fraude de responsabilidad de
terceros |
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Robo |
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Fraude de transporte |
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Uso de servicios de ambulancia para casos que no son
de emergencia |
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| Reporte de fraudes |
| Usted puede
reportar fraudes por escrito o por teléfono. |
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Molina Healthcare
of Texas, Inc.
Atención: Compliance Officer
2505 North Highway 360, Suite 300
Grand Prairie, TX 75050
1-866-449-6849 |
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| Cerciórese
de entregar toda la información que pueda. Mientras más
información tenga mayor es la posibilidad de que el caso se analice y se
resuelva. |
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| La
información se mantendrá confidencial según lo permita la
ley. |
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| También
puede reportar fraudes a Medicaid a: |
Office of
Inspector General
General Investigation/ Mail Code 1362
P.O. Box 85200
Austin, TX 78708-5200
1-800-436-6184
http://www.hhs.state.tx.us |
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