Cobertura mínima de Molina HMO Molina Bronze 60 HMO Molina Silver 94 HMO Molina Silver 87 HMO Molina Silver 73 HMO Molina Silver 70 HMO Molina Gold 80 HMO Molina Platinum 90 HMO
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Deducible médico, individual $7,900 Méd./prescrip./dental pediátrico $6300 $75 $650 $2,200 $2,500 N/C N/C
Deducible médico, familiatooltip $15,800 Méd./prescrip./dental pediátrico $12,600 $150 $1,300 $4,400 $5,000 N/C N/C
Deducible receta, individual Incluido en el deducible médico $500
(Se aplica a todos los niveles)
N/C $50
(Se aplica al nivel 2, nivel 3, y nivel 4)
$175
(Se aplica a todos los niveles)
$200
(Se aplica a todos los niveles)
N/C N/C
Deducible receta, familiar tooltip Incluido en el deducible médico $1,000 (Se aplica a todos los niveles) N/C $100 (Se aplica al nivel 2, nivel 3, y nivel 4) $350 (Se aplica a todos los niveles) $400 (Se aplica a todos los niveles) N/C N/C
Deducible para servicios dentales pediátricos Incluido en el deducible médico N/C N/C N/C N/C N/C N/C N/C
OOPM, Individual $7,900 $7,550 $1,000 $2,600 $6,300 $7,550 $7,200 $3,350
OOPM, familiar tooltip $15,800 $15,100 $2,000 $5,200 $12,600 $15,100 $14,400 $6,700
Sala de emergencias tooltip 0% (después del deducible) ▲ 100% (después del deducible) ▲ $50 $100 $350 $350 $325 $150
Médico de la sala de emergencias Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Atención de urgencia 0% (después del deducible) ▲► $75 (después del deducible)▲◄ $5 $15 $35 $40 $30 $15
Consulta — Atención preventivatooltip Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Visita al consultorio: Atención primaria 0% (después del deducible) ▲► $75 (después del deducible) ▲◄ $5 $15 $35 $40 $30 $15
Visita al consultorio: atención especializada 0% (después del deducible) ▲ $105 (después del deducible) ▲◄ $8 $25 $75 $80 $55 $30
Consulta — Otra atención de profesionales 0% (después del deducible) ▲► $75 (después del deducible) ▲◄ $5 $15 $35 $40 $30 $15
Servicios de habilitación ‡ 0% (después del deducible) ▲ $75 $5 $15 $35 $40 $30 $15
Servicios de rehabilitación ‡ 0% (después del deducible) ▲ $75 $5 $15 $35 $40 $30 $15
Salud mental/conductual/abuso de sustancias tooltip 0% (después del deducible) ▲► $75 (después del deducible) ▲◄ $5 $15 $35 $40 $30 $15
Planificación familiar Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Oftalmológicos pediátricos tooltip Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Servicios dentales pediátricos tooltip Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Servicios básicos tooltip 0% (después del deducible) ▲ Consulte la Evidencia de Cobertura dental – Plan de copagos Consulte la Evidencia de Cobertura dental – Plan de copagos Consulte la Evidencia de Cobertura dental – Plan de copagos Consulte la Evidencia de Cobertura dental – Plan de copagos Consulte la Evidencia de Cobertura dental – Plan de copagos Consulte la Evidencia de Cobertura dental – Plan de copagos Consulte la Evidencia de Cobertura dental – Plan de copagos
Servicios mayorestooltip 0% (después del deducible) ▲ Consulte la Evidencia de Cobertura dental – Plan de copagos Consulte la Evidencia de Cobertura dental – Plan de copagos Consulte la Evidencia de Cobertura dental – Plan de copagos Consulte la Evidencia de Cobertura dental – Plan de copagos Consulte la Evidencia de Cobertura dental – Plan de copagos Consulte la Evidencia de Cobertura dental – Plan de copagos Consulte la Evidencia de Cobertura dental – Plan de copagos
Ortodoncia tooltip 0% (después del deducible) ▲ Consulte la Evidencia de Cobertura dental – Plan de copagos Consulte la Evidencia de Cobertura dental – Plan de copagos Consulte la Evidencia de Cobertura dental – Plan de copagos Consulte la Evidencia de Cobertura dental – Plan de copagos Consulte la Evidencia de Cobertura dental – Plan de copagos Consulte la Evidencia de Cobertura dental – Plan de copagos Consulte la Evidencia de Cobertura dental – Plan de copagos
Atención ambulatoria profesional & Centro tooltip 0% (después del deducible) ▲ 100% (después del deducible) ▲ 10% 15% 20% 20% 20% 10%
Servicios de escaneado especializado (CT, PET, MRI) 0% (después del deducible) ▲ 100% (después del deducible) ▲ $50 $100 $300 $300 20% 10%
Servicios de radiología (radiografías) 0% (después del deducible)▲ 100% (después del deducible) ▲ $8 $30 $75 $75 $55 $30
Análisis de laboratorio 0% (después del deducible) ▲ $40 $8 $15 $35 $35 $35 $15
Salud mental/conductual/abuso de sustancias tooltip 0% (después del deducible) ▲ $75 (después del deducible) ▲ $5 $15 $35 $40 $30 $15
Quimioterapia y otros medicamentos administrados por el proveedor tooltip 0% (después del deducible) ▲ 100% (después del deducible) ▲ 10% 15% 20% 20% 20% 10%
Médicos/quirúrgicos (Silver, el deducible se aplica únicamente al centro) tooltip 0% (después del deducible) ▲ 100% (después del deducible) ▲ 10% (después del deducible) ▲ 15% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% 10%
Maternidad (Silver, el deducible se aplica únicamente al centro) tooltip 0% (después del deducible) ▲ 100% (después del deducible) ▲ 10% (después del deducible) ▲ 15% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% 10%
Salud mental/conductual (Silver, el deducible se aplica únicamente al centro) tooltip 0% (después del deducible)▲ 100% (después del deducible) ▲ 10% (después del deducible) ▲ 15% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% 10%
Abuso de sustancias (Silver, el deducible se aplica únicamente al centro) tooltip 0% (después del deducible) ▲ 100% (después del deducible) ▲ 10% (después del deducible) ▲ 15% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% 10%
Quimioterapia y otros medicamentos administrados por el proveedor tooltip 0% (después del deducible) ▲ 100% (después del deducible) ▲ 10% (después del deducible) ▲ 15% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% 10%
Centro de enfermería especializada tooltip 0% (después del deducible) ▲ 100% (después del deducible) ▲ 10% (después del deducible) ▲ 15% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% (después del deducible) ▲ 20% 10%
Atención para enfermos terminales 0% (después del deducible) ▲ Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Nivel 1tooltip 0% (after ded ) ▲ 100% (máx $500/receta) (after ded ) ▲ $3 $5 $15 (after ded ) ▲ $15 (after ded ) ▲ $15 $5
Nivel 2tooltip 0% (after ded ) ▲ 100% (máx $500/receta) (after ded ) ▲ $10 $20 (después del deducible) ▲ $50 (después del deducible) ▲ $55 (después del deducible) ▲ $55 $15
Nivel 3tooltip 0% (after ded ) ▲ 100% (máx $500/receta) (after ded ) ▲ $15 $35 (después del deducible) ▲ $75 (después del deducible) ▲ $80 (después del deducible) ▲ $75 $25
Nivel 4 tooltip 0% (after ded ) ▲ 100% (máx $500/receta) (after ded ) ▲ 10% (max $150/script) 15% (max $150/script) (after ded ) ▲ 20% (max $250/script) (after ded ) ▲ 20% (max $250/script) (after ded ) ▲ 20% (max $250/script) 10% (max $250/script)
Formulario preventivos Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo Sin cargo
Equipo médico duradero 0% (after ded ) ▲ 100% (after ded ) ▲ 10% 15% 20% 20% 20% 10%
Infusión en el hogar tooltip 0% (después del deducible)▲ 100% (después del deducible)▲ $3 $15 $40 $45 20% 10%
Atención médica domiciliaria tooltip 0% (after ded ) ▲ 100% (after ded ) ▲ $3 $15 $40 $45 20% 10%
Ambulancia (de emergencia y no emergencia) 0% (después del deducible)▲ 100% (después del deducible)▲ $30 (después del deducible)▲ $75 (después del deducible)▲ $250 (después del deducible)▲ $250 (después del deducible)▲ $250 $150
Servicios de diálisis (se aplica solamente a los cargos del establecimiento)tooltip 0% (after ded ) ▲ 100% (after ded ) ▲ 10% 15% 20% 20% 20% 10%

Notas:

El resaltado en color verde indica que no se aplica el deducible

Aplica el deducible. No se aplica el deducible, excepto donde se indique

Cobertura mínima: No se aplica el deducible en las tres primeras visitas no preventivas al consultorio por cualquier combinación de atención primaria, atención de urgencia, salud mental o abuso de sustancias.)

Bronze: No se aplica el deducible en las tres primeras visitas no preventivas al consultorio por cualquier combinación de atención primaria, atención de urgencia, salud mental, abuso de sustancias o atención especializada.

Habilitación para pacientes ambulatorios & Nota de configuración de rehabilitación: Los límites del costo compartido y de visita del miembro que se muestran aplican a cualquier lugar de servicio

§ Medicamentos recetados de pedido por correo para los niveles 1, 2, 3 y 5. Para los pedidos por correo de medicamentos recetados, se proporciona un suministro para hasta 90 días al doble del monto del costo compartido minorista para 30 días.

Para ver la información del plan o solicitar cobertura para 2019, haga clic aquí