Preguntas frecuentes

A continuación, encontrará respuestas a sus preguntas. También pude consultar en el glosario las palabras que no entienda. ¿No ve su pregunta? ¡Llámenos!

  • Transparencia en la cobertura
    ¿Seré responsable de costos de bolsillo que me facture un proveedor no participante (fuera de la red)?

    Por lo general, debe recibir los servicios cubiertos de los proveedores participantes; de lo contrario, los servicios no estarán cubiertos, usted será responsable del 100 % del pago al proveedor no participante y los pagos no se aplicarán a su deducible ni a su límite de costos anuales de bolsillo. Sin embargo, puede recibir servicios de un proveedor no participante:

    1. para servicios de emergencia de conformidad con la sección de este Acuerdo titulada “Servicios de emergencia y servicios de atención de urgencia”,
    2. para servicios de atención de urgencias fuera del área, de conformidad con la sección de este Acuerdo titulada “Servicios de emergencia y servicios de atención de urgencia”,
    3. para las excepciones descritas en la sección de este Acuerdo titulada “¿Qué sucede si no hay un proveedor participante que brinde un servicio cubierto?” y
    4. para las excepciones descritas en la sección del Acuerdo titulada “Proveedor no participante en el centro de un proveedor participante”.
    ¿Cómo se presentan reclamos por servicios médicos cubiertos para su pago en virtud de mi plan? Una vez que haya obtenido servicios cubiertos de un proveedor participante, el proveedor será responsable de entregar las reclamaciones a Molina para la determinación del pago conforme a su plan. Usted no es responsable de presentar reclamaciones a Molina para el pago de beneficios conforme a su plan.

    Sin embargo, si un proveedor participante no presenta una reclamación, usted podrá enviarle a Molina recibos por los servicios cubiertos. Con la excepción de los importes requeridos de costos compartidos (como deducible, copago o coseguro), si usted ha pagado un servicio cubierto o una receta aprobada o que no requiere aprobación, Molina le reembolsará el dinero. Usted deberá presentar su reclamación de reembolso dentro de un plazo de 12 meses a partir de la fecha en que realizó el pago.

    Consulte la evidencia de cobertura, la póliza o el certificado. Necesitará enviarle a Molina, por correo o por fax, una copia de la factura del médico, del hospital o de la farmacia, y una copia de su recibo. Si la factura corresponde a una receta, deberá incluir una copia de la etiqueta de la receta. Envíe esta información por correo al centro de apoyo para miembros de Molina.

    Molina Healthcare of California
    Customer Support
    200 Oceangate, Suite 100
    Long Beach, CA 90802
    1 (888) 858-2150
    ¿Qué es el período de gracia?
    • Si no recibe un pago anticipado del crédito impositivo por prima, Molina Healthcare le dará un “período de gracia” de treinta (30) días calendario antes de cancelar o no renovar su cobertura por falta de pago de su prima. Molina Healthcare seguirá brindando cobertura conforme a los términos y condiciones de este acuerdo, incluido el pago de los servicios cubiertos recibidos durante el período de gracia de treinta (30) días calendario. Durante el período de gracia, podrá evitar la cancelación o no renovación si paga la prima que adeuda a [Covered California] [o] [Molina Healthcare]. Si no paga la prima para el final del período de gracia, este acuerdo será cancelado al finalizar el período de gracia. Usted seguirá siendo responsable de las primas no pagadas que le adeude a Molina Healthcare por el período de gracia.
    • Si recibe un pago anticipado del crédito impositivo por prima, Molina Healthcare le dará un “período de gracia” de tres (3) meses antes de cancelar o no renovar su cobertura por falta de pago de su prima. Molina Healthcare pagará los servicios cubiertos recibidos durante el primer mes del período de gracia de tres meses. Si no paga la prima antes de que concluya el primer mes del período de gracia de tres meses, su cobertura conforme a este plan será suspendida y Molina Healthcare no pagará los servicios cubiertos después del primer mes del período de gracia hasta que recibamos las primas morosas. Si todas las primas adeudadas y pendientes de pago no se reciben antes de que concluya el período de gracia de tres meses, este Acuerdo será cancelado con vigencia a partir del último día del primer mes del período de gracia y usted seguirá siendo responsable de las primas no pagadas que le adeude a Molina Healthcare por el período de gracia.
    ¿Qué es una negación retroactiva y cuándo soy responsable? Se conoce como negación retroactiva a la revocación de una reclamación ya pagada. Esta negación retroactiva puede ocurrir incluso después de que usted obtenga servicios del proveedor (médico). Si negamos la reclamación con efecto retroactivo, usted puede pasar a ser responsable del pago. Si desea evitar negaciones retroactivas, abone sus primas puntualmente y asegúrese de que su médico sea un proveedor participante (dentro de la red).
    ¿Cómo hago para recuperar un monto pagado de más a Molina? Podrá recuperar un pago excesivo a Molina como reembolso si descubre que pagó de más. También puede solicitar un crédito aplicado a su prima del próximo mes, lo que podría ser más sencillo.

    Si quiere recuperar un pago excesivo a Molina, solo tiene que llamar al número de Servicios para miembros que aparece en su tarjeta de identificación y explicar la cantidad que solicita y por qué considera que le realizó un pago excesivo a Molina. Con gusto lo ayudaremos.
    ¿Qué es una necesidad médica? “Médicamente necesario” o “necesidad médica” se refieren a servicios de atención médica que un proveedor, ejerciendo su juicio clínico prudente, le brindaría a un paciente con el propósito de prevenir, evaluar, diagnosticar o tratar un padecimiento, una lesión, una enfermedad o sus síntomas. Estos servicios deben ser conformes a los estándares de práctica generalmente aceptados; clínicamente apropiados en cuanto al tipo, la frecuencia, la magnitud, el sitio y la duración, y considerados efectivos para el padecimiento, la lesión o la enfermedad del paciente; y no principalmente para conveniencia del paciente o del proveedor. Para estos fines, los “estándares generalmente aceptados” se refieren a estándares basados en evidencia científica creíble publicada en literatura evaluada por expertos, generalmente reconocida por la comunidad de proveedores relevantes, recomendaciones de sociedades de especialistas médicos, las opiniones de proveedores que practican en las áreas clínicas relevantes y cualquier otro factor relevante. Para estos fines, “proveedor” se refiere a un proveedor médico, de salud mental, de trastornos por uso de sustancias o dental certificado que sea competente para evaluar los problemas clínicos específicos relevantes, o un proveedor aprobado de servicios de autismo con licencia, certificación u otra autorización conforme a las leyes de California.
    ¿Qué es una autorización previa y cómo afecta los servicios de mi plan? Una autorización previa es una aprobación de Molina para un servicio de atención médica, plan de tratamiento, medicamento recetado o equipo médico duradero que se solicita. Una autorización previa confirma que el servicio o artículo solicitado es médicamente necesario y que está cubierto por su plan. El director médico de Molina y su médico trabajan juntos para determinar la necesidad médica de los servicios cubiertos antes de que se brinde la atención o el servicio. Esto en ocasiones también se conoce como aprobación previa.

    Deberá consultar su evidencia de cobertura, póliza o certificado para determinar qué servicios requieren autorización previa conforme a su plan. Si no obtiene autorización previa para los servicios especificados, podrían negarse las reclamaciones de pago de beneficios, lo que afectaría los costos de bolsillo pagados por usted.

    Las solicitudes rutinarias de autorización previa serán procesadas dentro de un plazo de 5 días laborables a partir de que se reciba la información completa de su médico, y Molina responderá a las solicitudes de autorización previa dentro de un plazo de 14 días calendario.

    Los padecimientos médicos que podrían representar una amenaza grave para su salud son procesados en un plazo de 72 horas a partir de que se reciba toda la información, o en un plazo más corto sí así lo requieren las leyes.
    ¿Cómo puedo determinar si un medicamento recetado está cubierto?

    ¿Qué debo hacer si mi medicamento recetado no está incluido en el formulario de mi plan?
    Molina tiene un listado de medicamentos que cubriremos. Este listado se conoce como formulario de medicamentos. Usted puede determinar si su medicamento recetado está incluido en el formulario de medicamentos, visitando www.molinamarketplace.com. También puede llamar a Servicios para miembros y preguntar si un medicamento específico está cubierto.

    Si su medicamento recetado no está incluido en nuestro formulario de medicamentos, usted o su proveedor participante pueden solicitar una revisión de autorización previa llamando al número telefónico de Atención al Cliente de Molina que se indica en su tarjeta de identificación y en el Manual para Proveedores, con el fin de determinar el acceso al medicamento clínicamente apropiado que su médico considere mejor para usted. El médico enviará a Molina un formulario de solicitud especialmente llenado para informarle de por qué el medicamento es médicamente necesario para su padecimiento. Si se aprueba la solicitud, les avisaremos a usted y al médico. Si no se autoriza, les avisaremos a usted y a su médico e indicaremos la razón.

    Hay dos tipos de solicitudes de autorización previa para medicamentos clínicamente apropiados no cubiertos por el plan:

    Solicitud de excepción expedita: es para circunstancias de urgencia que pueden poner en grave peligro la vida, la salud o la capacidad de recuperar el máximo de una función, o para un tratamiento en curso para el que se utilizan medicamentos no incluidos en el formulario de medicamentos.

    Solicitud de excepción estándar: es para circunstancias no urgentes.

    Notificación: después de su solicitud, usted o su médico serán informados de nuestra decisión a más tardar:
    • 24 horas después de haber recibido la solicitud de excepción expedita;
    • 72 horas después de haber recibido la solicitud de excepción estándar.
    Si su solicitud inicial es denegada, puede solicitar una revisión adicional, según se describe en la sección del Acuerdo sobre "Cobertura para medicamentos de venta con receta."
    ¿Qué es una explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB)? Se conoce como explicación de beneficios (EOB) a una declaración que Molina le envía para explicarle qué tratamientos médicos y/o servicios pagó Molina en su nombre, el monto del pago y su responsabilidad financiera en virtud de los términos de su póliza. Molina le enviará una EOB después de que reciba servicios de un médico u hospital.

    En algunos casos, podría haber una o más razones por las cuales no puede efectuarse un pago o parte de un pago. Si su reclamación ha sido rechazada y usted cree que existe información adicional que afectará el procesamiento de la reclamación, o tiene alguna consulta acerca de un servicio cubierto, un proveedor, sus beneficios o cómo utilizar su plan, puede comunicarse con el personal de Servicios para miembros para que le respondan sus preguntas.

    Estas son algunas definiciones de los términos utilizados en la EOB:

    • Código de procedimiento: el código del servicio que se prestó.
    • Monto facturado: el monto de los cargos facturados que recibió de su proveedor por los servicios prestados.
    • Monto permitido: el monto que el plan médico paga por los servicios prestados.
    • Monto del copago: el monto de su copago para ciertos beneficios (p. ej., visita al consultorio, emergencias, etc.). Se trata de un monto fijo en dólares.
    • Monto del coseguro: el monto que usted adeuda después de aplicar su deducible. Se basa en un porcentaje dictado por su cobertura de beneficios.
    • Monto del deducible: el monto que se aplica a su deducible anual, basado en la cobertura de beneficios y la reclamación.
    • Pago del plan: el monto del plan de salud abonado al proveedor.
    • Código de observación: mensajes adicionales que pueden explicar cómo se procesó su reclamación de conformidad "con las explicaciones del manejo de reclamaciones."
    • Responsabilidad total del paciente por esta reclamación: el monto que usted le adeuda al proveedor.
    • Descripción del código de observación: explicación del pago de la reclamación o del rechazo de la reclamación.
    • Total del deducible y total de los costos de bolsillo de la familia: la suma del monto total del deducible y del monto total de costos de bolsillo para un año de su familia basados en sus beneficios, el total en lo que va del año que ha sido aplicado y los saldos restantes.
    ¿Qué es la coordinación de beneficios (Coordination of Benefits, COB)? La coordinación de beneficios (COB) es el proceso para ordenar el pago cuando usted puede tener un seguro médico con más de una aseguradora.

    La COB determina el orden en que cada plan paga una reclamación de beneficios. El plan que paga primero se llama “plan primario”. El plan primario debe abonar los beneficios de conformidad con los términos de su póliza, sin perjuicio de la posibilidad de que otro plan pueda cubrir algunos gastos. El plan que paga después que el plan primario se denomina “plan secundario”. El plan secundario puede reducir los beneficios que paga de manera que los pagos de todos los planes no superen el 100 % del gasto permitido total.

    Para ver una descripción completa de cómo funciona la coordinación de beneficios con su plan, consulte la evidencia de cobertura, la póliza o el certificado.
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