Reclamos y apelaciones

¿Qué pasa si tengo una queja?

Si tiene un problema con algún servicio de Molina Healthcare, queremos ayudar a resolverlo. Puede llamar gratis a alguno de los siguientes números para solicitar ayuda:

• Llame gratis a Molina Healthcare al 1 (888) 560-5716, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m., hora del este.
• Los miembros con problemas de audición o sordos pueden llamar a nuestro número TTY gratuito, el 1 (800) 955-8771. También puede comunicarse con nosotros llamando al servicio de retransmisión nacional al 711.
• Si lo prefiere, puede enviarnos su problema o queja por escrito por correo postal o presentarlo por Internet en nuestro sitio web. Nuestra dirección es:

Molina Healthcare of Florida, Inc.
Atención: Complaints and Appeals Coordinator
PO Box 521838
Miami, Florida 33152-1838
Fax: 1 (877) 508-5748
www.molinahealthcare.com

• O puede comunicarse con el Departamento de Servicios Financieros de Florida a:

Department of Financial Services

Division of Consumer Services

200 E. Gaines Street

Tallahassee, FL 32399-0322

Línea gratuita: 1-877-693-5236

TDD: 1-800-640-0886

Formulario de solicitud de apelación o queja de miembro

APELACIONES

Definiciones

Los términos usados en esta sección de apelaciones tienen las siguientes definiciones:

"Determinación adversa de beneficios" se refiere a:

• La denegación de la solicitud de un servicio o la declinación para proveer o hacer un pago (total o parcial) de un beneficio;
• Toda reducción o terminación de un beneficio, o cualquier otra determinación de cobertura que resuelva que una internación, disponibilidad de atención, continuación de una estadía u otro servicio de atención médica no cumple los requisitos de Molina con respecto a la necesidad desde un punto de vista médico , pertinencia, ámbito de atención médica o nivel de eficacia; o
• Basándose en forma total o parcial en una decisión médica, incluye la declinación para cubrir servicios porque se determinó que son experimentales, cosméticos, están en fase de investigación, no son necesarios desde un punto de vista médico o no son pertinentes.
• Una decisión por parte de Molina de denegar cobertura basándose en una determinación inicial de elegibilidad.

Una determinación adversa de beneficios es también una rescisión de cobertura, así como cualquier otra cancelación o interrupción de cobertura que tenga un efecto retroactivo, excepto cuando dicha cancelación o interrupción se debe al incumplimiento del pago oportuno de las primas o las contribuciones requeridas para el costo de la cobertura.

La denegación del pago de servicios o cargos (en forma total o parcial) en virtud de los contratos de Molina con los proveedores de la red, donde usted no es responsable por dichos servicios o cargos, no es una determinación adversa de beneficios.

"Representante autorizado" se refiere a: una persona autorizada por escrito por usted o las leyes estatales para actuar en su representación en las solicitudes de servicios de atención médica, obtención de pagos por reclamaciones o durante el proceso interno de apelación. Un proveedor de atención médica puede actuar en representación suya sin su consentimiento expreso cuando se trata de un servicio de atención de urgencia.

"DFS": sigla en inglés del Departamento de Servicios Financieros de Florida.

"Determinación adversa de beneficios final" se refiere a: una determinación adversa de beneficios que se ratifica luego del proceso interno de apelación. Si el plazo permitido para la apelación interna transcurre sin una determinación por parte de Molina Healthcare, se considerará que el resultado de la apelación interna es una determinación adversa de beneficios final.

"Reclamación posterior al servicio": significa que se ha emitido una determinación adversa de beneficios para un servicio que ya ha sido proporcionado.

"Reclamación previa al servicio": significa que se ha emitido una determinación adversa de beneficios y que el servicio solicitado no ha sido proporcionado.

"Reclamación de servicios de atención de urgencia": significa que se ha emitido una determinación adversa de beneficios y que el servicio no ha sido proporcionado, en casos donde la aplicación de los plazos de las apelaciones no urgentes podría poner seriamente en peligro:

• Su vida o salud o la vida o salud de su hijo por nacer; o
• En la opinión del médico tratante, usted estaría sujeto a un dolor agudo que no podría controlarse en forma adecuada sin la atención o el tratamiento que es el tema central de la reclamación.

Apelación interna

Usted, su representante autorizado, un proveedor o centro tratante pueden presentar una apelación de una determinación adversa de beneficios. Molina le proporcionará los formularios necesarios para iniciar la apelación.

Puede solicitar estos formularios llamando a Molina al número que aparece en la tarjeta de identificación (ID) de miembro. Si bien no es obligatorio que usted use el formulario preimpreso de Molina, Molina recomienda encarecidamente que las apelaciones se presenten en dicho formulario para facilitar el registro, identificación, procesamiento y seguimiento de la apelación a través del proceso de revisión.

Si necesita ayuda para preparar la apelación, o para presentar una apelación en forma verbal, puede llamar a Molina para solicitar asistencia a los números:

Molina Healthcare of Florida, Inc.
Atención: Complaints and Appeals Coordinator
PO Box 521838
Miami, Florida 33152-1838
1-888-560-5716
1-800-955-8771 TTY
Fax: 1-877-508-5748
www.molinahealthcare.com

Si tiene dificultades de audición, puede comunicarse con Molina a través del servicio nacional de retransmisión al 711.

Usted o su representante autorizado deben presentar una apelación en un plazo de 180 días desde la fecha del aviso de determinación adversa de beneficios.

Molina les enviará a usted, o a su representante autorizado, una carta de confirmación del recibo de la apelación, en un plazo de cinco días hábiles desde la fecha de su recepción.

La apelación será revisada por personal que no participó en la la determinación adversa de beneficios. Incluirá la opinión del profesional de atención médica con la misma especialidad o una especialidad similar que generalmente administra el tipo de servicio médico bajo revisión.

PLAZO PARA RESPONDER A LA APELACIÓN
​TIPOS DE SOLICITUDES	PLAZO PARA LA DECISIÓN​
SERVICIO DE ATENCIÓN DE URGENCIA	EN 72 HORAS.​
AUTORIZACIÓN PREVIA AL SERVICIO	EN 30 DÍAS.​
SERVICIO CONCURRENTE (UNA SOLICITUD PARA AMPLIAR O UNA DECISIÓN DE REDUCIR UN TRATAMIENTO APROBADO PREVIAMENTE)​	EN 72 HORAS PARA SERVICIOS DE ATENCIÓN DE URGENCIA Y 30 DÍAS PARA OTROS SERVICIOS.​
AUTORIZACIÓN POSTERIOR AL SERVICIO	EN 60 DÍAS.​

Agotamiento del proceso

Los procedimientos y el proceso que anteceden son obligatorios y deben agotarse antes de establecer un litigio o someterse a un arbitraje o a un proceso administrativo en relación con los temas comprendidos en la sección de "Reclamos y apelaciones".

Apelación externa

Después de que ha agotado los derechos de apelación interna provistos por Molina, usted tiene el derecho de solicitar una revisión externa o independiente de una determinación adversa de beneficios. Usted o su representante autorizado pueden presentar una solicitud por escrito de una revisión externa.

Su aviso de determinación adversa de beneficios y determinación adversa de beneficios final describe el proceso a seguir si usted desea proseguir con una apelación externa.

Debe presentar su solicitud de revisión externa en un plazo de ciento veintitrés (123) días calendario desde la fecha en que reciba la determinación adversa de beneficios o la determinación adversa de beneficios final.

Puede solicitar una apelación externa por fax al 1888-866-0205, [en línea al www.externalappeal.com] o por correo a:

HHS Federal External Review Request
MAXIMUS Federal Services
3750 Monroe Avenue, Suite 705
Pittsford, NY 14534.

Si tiene preguntas o inquietudes durante el proceso de apelación externa, usted o su representante autorizado pueden llamar gratis al 1-888-866-6205. Usted o su representante pueden enviar comentarios adicionales por escrito al revisor externo a la dirección postal anterior.

Si envía información adicional, será compartida con Molina para darnos la oportunidad de reconsiderar la denegación.

Solicitud para una apelación externa expedita

Usted o su representante autorizado pueden realizar una solicitud escrita u oral para una apelación externa expedita con el revisor externo si recibe:

• Una determinación adversa de beneficios, si la determinación adversa de beneficios implica una afección médica para la cual el plazo de término de la apelación de un servicio de atención de urgencia pondría seriamente en peligro su vida, su salud o su capacidad de recuperar al máximo una función y usted ha presentado una solicitud de revisión de un servicio de atención de urgencia; o
• Una determinación adversa de beneficios final, si usted tiene una afección médica para la cual el plazo de término de una revisión externa estándar pondría seriamente en peligro su vida, su salud o su capacidad de recuperar al máximo una función, o si la determinación adversa de beneficios interna final se refiere a una internación, disponibilidad de atención, continuación de una estadía o un suministro o servicio de atención médica para el cual la persona que presentó la reclamación recibió los servicios, pero no ha sido dada de alta del centro médico.
• Una determinación adversa de beneficios que se relaciona con un tratamiento experimental o en fase de investigación, si el médico tratante certificó que el servicio, suministro o tratamiento médico recomendado o solicitado sería considerablemente menos eficaz si no se iniciara de inmediato.

En situaciones de apelación externa expedita, las solicitudes de una revisión expedita pueden iniciarse llamando a MAXIMUS Federal Services al número gratuito 1-888-866-6205 o enviando la solicitud por fax al 1-888-866-6190 o por correo a:

HHS Federal External Review Request
MAXIMUS Federal Services
3750 Monroe Avenue, Suite 705
Pittsford, NY 14534.

Además, si lo solicita, Molina puede enviarle copias de la disposición vigente de beneficios, y le proporcionará una copia sin cargo de los criterios clínicos o pautas clínicas de los beneficios vigentes que se usan para tomar la determinación, tras el recibo de su solicitud. Puede hacer una solicitud llamando al coordinador de reclamos y apelaciones de Molina.

Reglas generales e información

Las reglas generales con respecto al proceso de reclamos y apelaciones de Molina comprenden lo siguiente:

• Usted debe cooperar plenamente con Molina en nuestro esfuerzo para revisar y resolver prontamente un reclamo o una apelación. En el caso de que usted no coopere plenamente con Molina, se considerará que ha renunciado a su derecho de que se procese un reclamo o una apelación dentro de los plazos descritos previamente.
• Molina le ofrecerá una reunión telefónica. Se harán los arreglos necesarios para que la conferencia telefónica tenga lugar en nuestras oficinas administrativas. Molina hará los arreglos telefónicos sin cargo adicional para usted.
• Durante el proceso de revisión, los servicios en cuestión serán revisados sin tomar en cuenta la decisión tomada en la determinación inicial.
• Molina le entregará pruebas informativas nuevas o adicionales que contemplen, se basen o se generen en relación con la apelación, y que no estaban disponibles cuando se tomó la determinación adversa de beneficios inicial. Un proceso de revisión "completo y justo" requiere que Molina envíe directamente toda la información médica nueva a la revisión, de modo que usted tenga la oportunidad de revisar el expediente de la reclamación.

Números de teléfono y direcciones

Puede comunicarse con un coordinador de reclamos y apelaciones de Molina al número que aparece en la carta de confirmación o en el aviso de determinación adversa de beneficios o determinación adversa de beneficios final. A continuación, encontrará una lista de números de teléfono y direcciones para reclamos y apelaciones.

Department of Financial Services
Division of Consumer Services
200 E. Gaines Street
Tallahassee, FL 32399-0322
Línea gratuita: 1-877-693-5236
TDD: 1-800-640-0886

Molina Healthcare of Florida, Inc.
Atención: Complaints and Appeals Coordinator
PO Box 521838
Miami, Florida 33152-1838
1-888-560-5716
1-800-955-8771 TTY
Fax: 1-877-508-5748
www.molinahealthcare.com