Fraude y abuso

fraud

El Plan contra Fraude, Malgasto y Abuso de Molina Healthcare beneficia a los empleados, miembros, proveedores, pagadores y entes reglamentarios al aumentar la eficiencia, disminuir los malgastos y mejorar la calidad de los servicios. Molina Healthcare toma con seriedad la prevención, detección e investigación de los fraudes, desperdicios y abusos, y cumple con las leyes estatales y federales. Molina Healthcare investiga todos los casos sospechosos de fraude, desperdicio y abuso e informa con prontitud todos los incidentes confirmados a las agencias gubernamentales que correspondan. Molina Healthcare toma las medidas disciplinarias adecuadas, incluidas, entre otras, la terminación del empleo, la terminación del estatus de proveedor y la terminación de la membresía.

Puede denunciar un posible fraude, malgasto o abuso sin darnos su nombre. Para denunciar una sospecha de fraude de Medicaid, llame a la Línea de Alerta de Molina Healthcare AlertLine al:

Número gratuito: (866) 606-3889

o

Llene un formulario de informe en internet en:

https://molinahealthcare.alertline.com

También puede enviar sus inquietudes por correo a:

Atención: Compliance Officer
(CONFIDENTIAL)
Molina Healthcare of New York, Inc.
2900 Exterior Street
Suite 202
Bronx, New York 10463

O por fax: (CONFIDENTIAL) Attention Compliance: (844) 879-4471

También puede presentar su denuncia al estado:

Para denunciar una sospecha de fraude o abuso de Medicaid en el estado de Nueva York, llame a la Unidad de Control de Fraudes de Medicaid del Procurador General del estado de Nueva York al número telefónico gratuito (800) 771-7751 o llene un formulario de comentario de fraude y abuso de Medicaid, disponible en Internet en:

https://ag.ny.gov/comments-mfcu

También puede:

Llamar la línea de ayuda de fraudes de la Oficina del Inspector General de Medicaid (OMIG), al número telefónico gratuito: (877) 87FRAUD o al (877) 873-7283

o presentar una acusación por Internet en: www.omig.ny.gov/fraud/file-an-allegation

Asimismo, puede llenar el formulario y enviarlo por correo a:

NYS OMIG Bureau of Fraud Allegations
800 North Pearl Street
Albany, NY 12204

o enviar el formulario por fax al: (518) 408-0480

Si denuncia un presunto fraude y la denuncia resulta en una multa, sanción o confiscación de la propiedad de un doctor u otro proveedor de servicios de salud, es posible que pueda recibir una recompensa. La recompensa puede ser de hasta el 30 % del monto recuperado (Sección 31 U.S.C. § 3730(d), Estatutos de la Ley sobre Reclamaciones Falsas del estado de Nueva York). Puede solicitar en la Oficina del Procurador General que su identidad sea protegida y confidencial. Para obtener más información, llame a la oficina del Procurador General del estado de Nueva York al número telefónico gratuito (800) 771-7755.

Definiciones:

“Abuso” se refiere a las prácticas que son incompatibles con prácticas fiscales, comerciales o médicas válidas que tienen como resultado un costo innecesario para el programa Medicaid o reembolsos por servicios que no son necesarios por razones médicas o que no cumplen con las normas reconocidas de atención médica. Esto incluye las prácticas de beneficiarios que tienen un costo innecesario para el programa Medicaid. (42 CFR §455.2)

“Fraude” se refiere a un engaño o falsificación intencional hecha por una persona con conocimiento del engaño, que podría tener como consecuencia un beneficio no autorizado para ella o alguien más. Incluye todo acto que constituya fraude en virtud de las leyes federales o estatales. (42 CFR § 455.2)

“Malgasto” significa el gasto de atención médica que puede ser eliminado sin disminuir la calidad de la atención. El malgasto de calidad comprende sobreutilización, subutilización y utilización ineficaz. El malgasto de eficiencia comprende redundancia, retrasos y complejidad innecesaria en los procesos. Por ejemplo: el intento de obtener un reembolso por artículos o servicios en el cual no hubo intención de engañar ni tergiversar, pero cuyo resultado fueron métodos de facturación ineficientes (por ejemplo, codificación) que ocasionaron costos innecesarios para los programas de Medicaid.

A continuación le presentamos algunas maneras de detener el fraude:

  • No entregue la tarjeta de identificación de Molina Healthcare, la tarjeta de identificación de Medical o el número de identificación a nadie que no sea un proveedor de servicios de salud, una clínica o un hospital, y solo cuando reciba atención.
  • Nunca preste a nadie su tarjeta de identificación de Molina Healthcare.
  • Nunca firme un formulario de seguro en blanco.
  • Sea precavido al dar a conocer su número de Seguro Social.