Reclamos y apelaciones

Quejas y Apelaciones de los Miembros

Como miembro de Molina Healthcare, si tiene un problema con su atención médica o con nuestros servicios, usted tiene el derecho de presentar una queja o una apelación. Algunos ejemplos son:

• La atención que recibe de un proveedor.
• El tiempo que le toma conseguir una cita o ser visto por un proveedor.
• Los proveedores que puede elegir para su atención.
Se puede presentar una apelación cuando no está de acuerdo con la decisión de Molina Healthcare de:
• Interrumpir, cambiar, suspender, reducir o rechazar un servicio.
• Rechazar el pago por servicios provistos.

QUEJAS Y APELACIONES

Definiciones utilizadas en Quejas y Apelaciones

"Determinación Adversa de Beneficios" se refiere a una negación, reducción o eliminación, o a no disponer o realizar un pago, de manera total o parcial, por un beneficio, lo que incluye una negación, reducción, eliminación o no disposición o ejecución de un pago en función de la determinación de la elegibilidad de una persona que solicita los beneficios o de un miembro para participar en este plan, así como también la negación de cobertura para un suministro o servicio para el cual se proporcionarían beneficios en otras circunstancias debido a que se ha determinado que es experimental, o está en fase de investigación, o que no es necesario ni adecuado desde un punto de vista médico.

"Revisión o apelación externa" se refiere a una solicitud presentada por un miembro o el representante de un miembro para que una organización de revisión independiente determine si son correctas las decisiones de una revisión interna de Molina Healthcare.

"Decisión final de una revisión externa" se refiere a la determinación hecha por una organización de revisión independiente al término de una revisión o apelación externa.

"Determinación adversa de beneficios final" se refiere a una determinación adversa de beneficios que ha sido ratificada por Molina Healthcare al término del proceso de revisión o apelación interna, o a una determinación adversa de beneficios para la cual se ha agotado el proceso de revisión o apelación interna.

"Queja" se refiere a un reclamo verbal o escrito presentado por un miembro o en su nombre sobre problemas en la entrega de un servicio que son distintos a la denegación de un pago o a la no provisión de servicios médicos, lo que incluye la disconformidad con la atención médica, el tiempo de espera para recibir servicios médicos, la actitud del proveedor o del personal o la disconformidad con el servicio provisto por Molina Healthcare.

"Organización de Revisión Independiente" se refiere a una organización de revisión certificada e independiente, establecida por el Comisionado de Seguros de Washington, que no está afiliada a Molina Healthcare. "Revisión Interna de Determinación Adversa de Beneficios" se refiere a la solicitud presentada por o en nombre de un miembro para que se revise y se reconsidere una Determinación Adversa de Beneficios.

¿Qué pasa si tengo un reclamo (queja)?

Si tiene un problema con algún servicio de Molina Healthcare, queremos ayudarlo.

Molina Healthcare reconoce que los miembros no siempre pueden estar satisfechos con la atención y los servicios provistos por nuestros médicos, hospitales y demás proveedores contratados. Queremos conocer sus problemas y reclamos. Puede presentar una queja (conocida también como reclamo) en persona, por escrito o por teléfono. Debe presentar su Queja en un plazo de ciento ochenta (180) días desde el día del incidente o la acción que causó su descontento. Jamás tomaremos represalias de ningún tipo contra un miembro por presentar una Queja.

Usted, o una persona designada por usted para ayudarlo, pueden comunicarse con nosotros por teléfono o por escrito a:

• Llame gratis a Molina Healthcare al 1 (888) 858-3492, de lunes a viernes, 8:00 a. m. a 6:00 p. m. hora del Pacífico. Los miembros sordos o con problemas de audición pueden llamar al Servicio de Telecomunicación marcando 711. Si necesita asistencia para presentar una queja en un idioma distinto al inglés o necesita otro formato, nuestro Centro de Asistencia al Cliente puede hacer los arreglos para la traducción o la asistencia de un intérprete.
• También puede enviarnos su queja por escrito o por correo postal o presentarla por Internet en nuestro sitio web. Nuestra dirección es:

Molina Healthcare
Grievance and Appeals Unit
P.O. Box 4004
Bothell, WA 98041
MolinaMarketplace.com

Le enviaremos una carta confirmando la recepción de su Queja dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud. Las quejas se resolverán en un plazo de treinta (30) días calendario.

Si prefiere recibir sus documentos de queja o apelación de manera electrónica, descargue el formulario de consentimiento y devuélvanos el original firmado a la dirección que se muestra en el formulario.

Revisión de la Determinación Adversa de Beneficios

Cuando recibe una Determinación Adversa de Beneficios, usted puede presentar una solicitud para una revisión interna de la Determinación Adversa de Beneficios a Molina. Procesaremos la solicitud escrita u oral para una revisión interna de una Determinación Adversa de Beneficios, también denominada "Apelación". Nunca tomaremos represalias de ningún tipo contra un miembro por presentar una Queja. Hay dos niveles de apelaciones: una Revisión Interna y una Revisión Externa. Cuando la Revisión Interna es final, usted puede solicitar una Revisión Externa de la Determinación Adversa de Beneficios Final de la manera que se describe a continuación.

Revisión Interna de Determinaciones Adversas de Beneficios

Las solicitudes de Revisión Interna de Determinaciones Adversas de Beneficios deben recibirse en un plazo de 180 días desde que usted recibe la Determinación Adversa de Beneficios. Las solicitudes de Revisión o Apelación Interna pueden presentarse por teléfono a Molina Healthcare, llamando al 888-858-3492, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. hora del Pacífico, de lunes a viernes, o por escrito a la siguiente dirección postal o de correo electrónico:

Molina Healthcare
Grievance and Appeals Unit
P.O. Box 4004
Bothell, WA 98041
MolinaMarketplace.com

Le enviaremos una carta confirmando la recepción de su solicitud para una Revisión o Apelación Interna dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud. Los procedimientos de Revisión o Apelación Interna de Molina Healthcare se completarán en un plazo de catorce (14) días calendario, en el caso de las Determinaciones Adversas de Beneficios, y en veinte (20) días calendario, en el caso de las apelaciones que tengan relación con procedimientos experimentales o en fase de investigación. Podemos ampliar el plazo que se necesita para tomar la decisión en hasta 16 días adicionales si le notificamos de la ampliación y del motivo de la ampliación. Todas las ampliaciones mayores que realicemos están sujetas a su consentimiento informado por escrito de la ampliación. Una ampliación no aumentará el plazo de una determinación en más de veinte (20) días calendario sin su consentimiento por escrito.

Usted puede presentar información, comentarios, registros y otros elementos para ayudar en la revisión. Puede revisar y copiar nuestros registros y la información relevante para la reclamación, sin costo alguno. Tomaremos en cuenta toda la información presentada antes de que tomemos la determinación. Nuestro panel de revisión será llevado a cabo por personas que no participaron en la decisión original, y si la Determinación Adversa de Beneficios requirió criterio médico, el revisor será alguien que es, o consulta con, un profesional de atención médica que tiene un entrenamiento adecuado y experiencia en el campo de la medicina que abarca su afección o enfermedad para tomar una determinación que está dentro del estándar de atención clínico para su enfermedad o afección.

Si recibe servicios que son el tema central de una revisión o apelación interna, dichos servicios continuarán hasta que se resuelva la revisión o apelación si usted solicita que continúen. Sin embargo, si Molina se impone en la determinación final de la Revisión o Apelación Interna, usted podría ser responsable del costo de la cobertura recibida durante el período de revisión.

Una vez finalizada la Revisión o Apelación Interna, le enviaremos la decisión de la apelación de su determinación por escrito, a más tardar dos (2) días laborales luego de finalizada la revisión, y le proporcionaremos información sobre lo que consideramos, incluyendo los fundamentos clínicos de nuestra determinación y la manera en que usted puede obtener los criterios de revisión clínica usados para tomar la decisión. Si corresponde, también podremos brindarle información para obtener una Revisión o Apelación Externa de una Determinación Adversa de Beneficios Interna Final. Le enviaremos nuestra decisión, y todos los documentos relacionados con la decisión, a la dirección que tenemos registrada para usted o, con su consentimiento por escrito, tales registros pueden ser enviados de manera electrónica.

Revisión Acelerada de Determinación Adversa de Beneficios

Usted puede solicitar una Revisión o Apelación Interna Acelerada de una Determinación Adversa de Beneficios

si se cumple una de las siguientes condiciones:

• Usted actualmente recibe o ha recibido un tratamiento o beneficios recetados que llegarán a su fin debido a la Determinación Adversa; o
• si su proveedor cree que un retraso en el tratamiento, basado en el plazo de revisión estándar, puede poner en grave peligro su vida, su salud general, o su capacidad para recuperar la función corporal absoluta, o lo sometería a un grave e intolerable dolor; o
• si la Determinación Adversa se relaciona con una admisión, la disponibilidad de atención, la estadía continua, o los servicios de atención médica de emergencia y usted no ha sido dado de alta de la sala de emergencias o el servicio de transporte.

Las solicitudes de revisiones o apelaciones internas expeditas pueden realizarse por escrito o por teléfono.

Usted, una persona designada por usted para ayudarlo o su proveedor pueden comunicarse con nosotros por teléfono o por escrito a:

Si el proveedor determina que un retraso podría poner en peligro su salud o su capacidad para recuperar la función corporal absoluta, Molina supondrá la necesidad de una revisión acelerada y tratará la revisión como tal, incluyendo la necesidad de una decisión acelerada de una revisión externa.

• Llame gratis a Molina Healthcare al 1 (888) 858-3492, de lunes a viernes, 8:00 a. m. a 6:00 p. m. hora del Pacífico. Los miembros sordos o con problemas de audición pueden llamar al Servicio de Telecomunicación marcando 711.
• Molina Healthcare
Grievance and Appeals Unit
P.O. Box 4004
Bothell, WA 98041
MolinaMarketplace.com


 

Usted puede presentar información, comentarios, registros y otros elementos para ayudar en la revisión. Puede revisar y copiar nuestros registros y la información relevante para la reclamación, sin costo alguno. Tomaremos en cuenta toda la información presentada antes de tomar nuestra determinación. Esta revisión será realizada por uno o varios pares clínicos adecuados en la misma especialidad, o una similar, tal como lo haría normalmente para administrar el caso siendo revisado. El par o los pares clínicos serán personas que no participaron en la realización de la Determinación Adversa de Beneficios inicial.

Si Molina requiere información adicional para determinar si el servicio o la decisión de tratamiento que está siendo revisada están cubiertos en virtud de este Acuerdo, o pueden recibir beneficios, Molina le solicitará esta información tan pronto como sea posible después de recibir la solicitud para la revisión acelerada. Le notificaremos nuestra decisión respecto de una Revisión Interna acelerada dentro de las 72 horas después de su contacto inicial con nosotros. Si nuestra decisión fue entregada por vía oral, nuestra decisión se emitirá por escrito dentro de las 72 horas después de la fecha de la decisión.

También puede solicitar una revisión expedita concurrente de una determinación adversa de beneficios, es decir, que la revisión o apelación interna y la revisión o apelación externa se manejen al mismo tiempo. Las revisiones expeditas concurrentes están disponibles si se cumple una de las siguientes condiciones:

• Usted actualmente recibe o ha recibido el tratamiento o los beneficios recetados que cesarían a causa de la determinación adversa.
• Si su proveedor cree que una demora en el tratamiento basada en el plazo de la revisión estándar puede poner en grave peligro su vida, su salud general o su capacidad para recuperar la función corporal absoluta, o lo sometería a un dolor agudo e intolerable.
• Si la determinación adversa se relaciona con una internación, disponibilidad de atención, continuación de una estadía o con servicios de médicos de emergencia y usted no ha sido dado de alta de la sala de emergencias o del servicio de transporte.

Las solicitudes de revisiones expeditas concurrentes pueden realizarse por escrito o por teléfono. Usted, una persona designada por usted para ayudarlo o su proveedor pueden comunicarse con nosotros por teléfono o por escrito a:

• Llame gratis a Molina Healthcare al 1 (888) 858-3492, de lunes a viernes, 8:00 a. m. a 6:00 p. m. hora del Pacífico.
• Los miembros sordos o con problemas de audición pueden llamar al Servicio de Telecomunicación marcando 711.

Molina Healthcare
Grievance and Appeals Unit
P.O. Box 4004
Bothell, WA 98041
MolinaMarketplace.com

Molina Healthcare emitirá una respuesta formal en un plazo no superior a las 72 horas después de su contacto inicial con nosotros. Lea a continuación para obtener más información sobre las revisiones o apelaciones externas.

Revisión Externa de Determinación Adversa de Beneficios

En un plazo de 180 días desde que usted recibe nuestra Determinación Adversa de Beneficios Final o, si no hemos respondido a su solicitud para una Revisión o Apelación Interna en los plazos indicados anteriormente, usted puede solicitar una Revisión o Apelación Externa por parte de una Organización de Revisión Independiente ("IRO"). Las solicitudes de revisión o apelación externa deben presentarse por escrito y ser enviadas a la dirección postal o de correo electrónico que aparece a continuación:

Molina Healthcare
Grievance and Appeals Unit
P.O. Box 4004
Bothell, WA 98041
MolinaMarketplace.com

Tras la recepción de una solicitud válida para una Revisión o Apelación Externa, Molina coordinará la revisión por parte de una Organización de Revisión Independiente (IRO) sin costo para usted, y le proporcionará la información de contacto de la IRO en un plazo de veinticuatro (24) horas desde la selección de la IRO. La IRO es imparcial y no es controlada por nosotros. Nosotros suministraremos a la IRO la documentación de la apelación, pero usted también puede proporcionarle información.

El proceso de la IRO es opcional y usted no tiene que pagar cargos de procesamiento o solicitud de ningún tipo. Usted tiene el derecho de entregar información para respaldar su solicitud y tiene cinco días hábiles desde la solicitud de la revisión o apelación externa para presentar información de respaldo escrita a la IRO. Si recibe servicios que son el tema central de la apelación, dichos servicios continuarán hasta que la IRO resuelva el asunto si usted solicita que continúen. Si la IRO ratifica nuestra determinación adversa de beneficios, usted podría ser responsable del pago de los servicios que hayan continuado durante la revisión o apelación externa.

La determinación en disputa será enviada a los revisores médicos de la IRO, quienes tomarán una determinación independiente de si la atención es o no necesaria o adecuada desde un punto de vista médico y a la aplicación de las disposiciones de esta póliza a sus servicios de atención médica. Todos los documentos presentados a la IRO también estarán disponibles para usted. Esto incluye todos los criterios de revisión clínica pertinentes, todas las pruebas pertinentes, recomendaciones de proveedores y una copia de este Acuerdo. Usted recibirá una copia de la decisión final de la revisión externa de la IRO. Si la IRO determina que el servicio es necesario o adecuado desde un punto de vista médico para recibir cobertura de la póliza, Molina proporcionará el servicio de atención médica.

Si su caso tiene relación con un tratamiento experimental o en fase de investigación, la IRO se asegurará de que se tomen en cuenta experiencias y protocolos clínicos y científicos.

En los casos que no impliquen urgencia, la IRO deberá proveer su determinación antes de que se cumplan quince (15) días desde que recibió la información necesaria o en veinte (20) días desde el recibo de su solicitud.

Usted puede solicitar una revisión o apelación externa expedita si se cumple una de las siguientes condiciones:

• Usted recibe la determinación adversa de beneficios final que afecta a una internación, disponibilidad de atención, continuación de una estadía o servicio de atención médica para el cual usted recibió servicios de emergencia y no ha sido dado de alta del centro médico.
• Usted recibe una determinación adversa de beneficios final que se relaciona con una afección médica para la cual el plazo habitual de una revisión externa pondría gravemente en peligro su vida o su salud o su capacidad para recuperar el máximo de una función.
• Su solicitud de una revisión expedita concurrente es aprobada.



Si la revisión o apelación externa es expedita, la IRO deberá notificarlo en un plazo de setenta y dos (72) horas de su decisión final de la revisión externa. Si el aviso no es por escrito, la IRO deberá proveer una confirmación escrita de su decisión final de la revisión externa en un plazo de cuarenta y ocho (48) horas desde la fecha de la decisión.

Para obtener más información sobre el proceso revisión o apelación externa, o para solicitar una apelación, llame gratis a Molina Healthcare al 1 (888) 858-3492. Si usted es sordo o tiene problemas de audición, llame al Servicio de Telecomunicación marcando 711.

Oficina del Comisionado de Seguros de Washington

Si tiene preguntas o quejas sobre nuestro manejo de su Queja o apelación, puede comunicarse con la Oficina del Comisionado de Seguros de Washington. Un representante de la Oficina del Comisionado de Seguros del estado de Washington revisará sus problemas y, si no puede ayudarlo, lo remitirá a las personas adecuadas para que reciba más asistencia.

La División de Protección al Consumidor de la Oficina del Comisionado de Seguros de Washington es actualmente designada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. como la defensoría oficial del pueblo en el estado de Washington para los consumidores que tienen preguntas o quejas sobre apelaciones de atención médica.

Oficina del Comisionado de Seguros de Washington
Llame al 1 (800) 562-6900 o
Llame al 1 (360) 725-7080
TDD: 1 (360) 586-0241
Fax al 1 (360) 586-2018
Correo electrónico: CAP@oic.wa.gov

Puede acceder al formulario de quejas de la Oficina del Comisionado de Seguros (OIC) en: https://www.insurance.wa.gov/