Beneficiarios

Decisión del Juez de revisión de la Junta de Apelaciones de la HCA

Si no está de acuerdo con la decisión de la Organización de Revisión Independiente (IRO), puede solicitar una revisión final de su caso por el Juez de Revisión de la Junta de Apelaciones de la HCA. Debe solicitarla en un plazo de 21 días naturales a partir de la fecha de envío por correo de la decisión de la IRO. La decisión del juez de revisión de la HCA es definitiva.

¿Cómo puedo solicitar una revisión final por parte de la Junta de Apelaciones de la HCA?

  • Llame a la Junta al (360) 725-0910, o al (844) 728-5212 (gratuito).
  • Escriba su solicitud de revisión final y envíela por fax al (360) 507-9018.
  • O escriba su solicitud de revisión final y envíela por correo a:

Health Care Authority Board of Appeals
PO Box 42700
Olympia, WA 98504-2700

 

INFORMACIÓN ADICIONAL

Servicios facturados: si recibe una factura por servicios de atención médica, llame al (800) 869-7165, TTY 711.

 

Segunda opinión: en cualquier momento, puede obtener una segunda opinión sobre su afección o atención médica. Llame al (800) 869-7165, TTY 711, para obtener información sobre cómo obtener una segunda opinión.

 

Menores de 21 años: en el marco del beneficio de Examen preventivo, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment, EPSDT), se brindan servicios de atención médica preventiva e integral para menores de 21 años cubiertos por Medicaid. La Organización de atención administrada (Managed Care Organization, MCO) debe proveer cualquier servicio de atención médica adicional cubierto por el programa Federal Medicaid que se considere médicamente necesario para tratar, corregir o reducir enfermedades y condiciones que se descubran. Cuando se deniega un servicio cubierto y médicamente necesario, se proporcionarán derechos de apelación. En el caso de menores de 21 años, no se aplica el proceso de Excepción a la regla (Exception to Rule, ETR).

 

Beneficio no cubierto

Excepción a la regla: usted o su proveedor pueden pedirle a Molina Healthcare que apruebe un servicio que no sea un beneficio cubierto. En el caso de los adultos, esto se denomina Excepción a la regla (ETR). 

  • Se debe solicitar antes de obtener el servicio.
  • Para obtener la aprobación, el proveedor debe proporcionarnos documentación en la que se indique que su condición es muy diferente a la de la mayoría de las personas.
  • Ningún otro servicio cubierto y menos costoso cubrirá su necesidad.
  • La solicitud debe cumplir con las reglas del Código administrativo de Washington (Washington Administrative Code, WAC) 182-501-0160 para su aprobación.

Las decisiones de ETR son definitivas y no se pueden apelar.


Apelación: puede solicitar una apelación, una Audiencia administrativa estatal y, luego, una Revisión independiente para asegurarse de que hayamos determinado correctamente que el servicio no se encuentra cubierto. Puede solicitar una apelación al mismo tiempo que usted o su proveedor solicitan una Excepción a la regla.

 

Beneficio limitado: 

Extensión de limitación: su proveedor puede pedirle a Molina Healthcare que apruebe más servicios que los que permite su paquete de beneficios. Estos servicios pueden ser mayores en cuanto al alcance, el número, la duración o la frecuencia. Un ejemplo son más visitas de fisioterapia para adultos que las 12 que permite el beneficio. Esto se denomina Extensión de limitación (Limitation Extension, LE). Para que se apruebe, debe cumplir con las reglas del Código administrativo de Washington (WAC) 182-501-0169:

  • Debe solicitarse antes de que usted reciba mayores servicios.
  • Debe mostrarse una mejora de su condición debido a los servicios que ya recibió. 
  • Debe mostrarse que su condición probablemente siga mejorando con más servicios y empeore sin servicios continuos.

Puede solicitar una apelación al mismo tiempo que su proveedor solicita una Extensión de limitación. 

 

El financiamiento de algunos servicios se ve limitado por el dinero disponible: si recibe servicios pagados por dólares Medicaid, tiene derecho a apelar una decisión que detenga o limite dichos servicios. Algunos servicios se pagan con dinero asignado por el estado o la nación. Si se agota el dinero asignado por el estado o la nación, no podremos aprobar el servicio, incluso si estamos de acuerdo en que los servicios son necesarios. No existe un proceso de apelación si se finaliza un servicio debido a que el dinero asignado por el estado o la nación se está acabando. Se le notificará si esta situación se aplica a su caso.