Por lo general, un miembro debe recibir los servicios cubiertos de un proveedor participante; de lo contrario, los servicios no estarán cubiertos, el miembro será responsable del 100% del pago al proveedor no participante y los pagos no se aplicarán al deducible del miembro ni a su límite máximo de gastos de bolsillo por año. Sin embargo, un miembro puede recibir servicios cubiertos de un proveedor no participante para servicios de emergencia o sujetos a autorización previa de acuerdo con las siguientes secciones del Acuerdo:
- “Servicios de atención de urgencia fuera del área”
- “Proveedor no participante en un centro proveedor participante”
- “No hay un proveedor participante que proporcione un servicio cubierto”
- “Continuidad de la atención médica”
- “Transición de la atención médica”
- “Segundas opiniones”
Una vez que haya obtenido servicios cubiertos de un proveedor participante, el proveedor será responsable de entregar las reclamaciones a Molina para saber si puede recibir beneficios del pago conforme a su plan. Usted no es responsable de presentar reclamaciones a Molina para el pago de beneficios conforme a su plan.
Sin embargo, si un proveedor participante no presenta una reclamación, usted podrá enviarle a Molina recibos por los servicios cubiertos. Con la excepción de los importes requeridos de costos compartidos (como deducible, copago o coaseguro), si usted ha pagado un servicio cubierto o una receta aprobada o que no requiere aprobación, Molina le reembolsará el dinero. Usted deberá presentar su reclamación de reembolso dentro de un plazo de 12 meses a partir de la fecha en que realizó el pago.
Si Molina no es el pagador primario en virtud de la coordinación de beneficios o la responsabilidad frente a terceros, el proveedor debe presentar las reclamaciones a Molina dentro de los 30 días calendario posteriores a la determinación final por parte del pagador primario. Salvo que la legislación estatal disponga lo contrario, las reclamaciones que no se presenten a Molina dentro de los plazos mencionados no serán elegibles para el pago y el proveedor renuncia a cualquier derecho al pago.
Consulte la evidencia de cobertura, la póliza o el certificado. Necesitará enviar a Molina, por correo postal, una copia de la factura del médico, del hospital o de la farmacia, una copia de su recibo y el nombre del miembro, su identificación de suscriptor y su fecha de nacimiento. Si la factura corresponde a una receta, deberá incluir una copia de la etiqueta de la receta. Envíe esta información por correo al centro de apoyo para miembros de Molina a la siguiente dirección:
Molina Healthcare of California
Servicios para Miembros
200 Oceangate, Suite 100
Long Beach, CA 90802
1 (888) 858-2150
Un período de gracia es un período de tiempo después de que vence el pago de la prima de un miembro y no se ha pagado en su totalidad. Si un suscriptor no ha realizado el pago completo, puede hacerlo durante el período de gracia y evitar perder su cobertura. La duración del período de gracia está determinada por si el suscriptor recibe o no un pago anticipado del crédito fiscal de la prima (advance payment of the premium tax credit, APTC).
- Período de gracia para suscriptores sin APTC: Si un suscriptor no recibe un APTC, Molina le dará al suscriptor y a sus dependientes un período de gracia de 30 días calendario antes de cancelar o no renovar la cobertura debido a la falta de pago de la prima. El período de gracia comenzará el primer día del primer mes para el cual Molina no reciba la prima completa. Molina seguirá brindando cobertura conforme a los términos y condiciones del Acuerdo, incluido el pago de los servicios cubiertos recibidos durante el período de gracia de 30 días calendario. Si el suscritor no paga la prima para el final del período de gracia, el Acuerdo quedará cancelado al finalizar el período de gracia. El suscriptor seguirá siendo responsable de las primas no pagadas que adeude por el período de gracia. La rescisión o no renovación del Acuerdo por falta de pago entrará en vigencia a partir de las 11:59 p. m. del último día del período de gracia.
- Período de gracia para suscriptores con APTC: Si un suscriptor recibe un APTC, Molina le dará al suscriptor y a sus dependientes un período de gracia de 3 meses antes de cancelar o no renovar la cobertura debido a la falta de pago de la prima. El período de gracia comenzará el primer día del primer mes para el cual Molina no reciba la prima completa. Molina pagará los servicios cubiertos recibidos durante el primer mes del período de gracia de 3 meses. Si el suscriptor no paga la prima antes de que concluya el primer mes del período de gracia de 3 meses, la cobertura conforme al plan quedará suspendida y Molina no pagará los servicios cubiertos después del primer mes del período de gracia hasta que Molina reciba las primas morosas. Si no se reciben todas las primas adeudadas y pendientes de pago antes de que concluya el período de gracia de 3 meses, el Acuerdo quedará cancelado con vigencia a partir del día después del último día del primer mes del período de gracia. La rescisión o no renovación del Acuerdo por falta de pago entrará en vigencia a partir de las 12:01 a. m. del día posterior al último día del primer mes del período de gracia.
Se conoce como negación retroactiva a la revocación de una reclamación ya pagada. Esta negación retroactiva puede ocurrir incluso después de que usted obtenga servicios del proveedor (médico). Si negamos la reclamación con efecto retroactivo, usted puede pasar a ser responsable del pago. Si desea evitar rechazos retroactivos, pague sus primas puntualmente y asegúrese de que su médico sea un proveedor participante (dentro de la red).
Si cree que pagó demasiado por su prima y que debería recibir un reembolso, comuníquese con el departamento de Servicios para Miembros al número de teléfono que figura en la parte de atrás de su tarjeta de identificación.
Los términos “necesidad médica” o “médicamente necesario” se refieren a servicios de atención médica o suministros que son necesarios para diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección o enfermedad, o sus síntomas, y que cumplen con los estándares de medicina aceptados.
Una autorización previa es una aprobación de Molina para un servicio de atención médica, plan de tratamiento, medicamento recetado o equipo médico duradero que se solicita. Una autorización previa confirma que el servicio o artículo solicitado es médicamente necesario y que está cubierto por su plan. El director médico de Molina y su médico trabajan juntos para determinar la necesidad médica de los servicios cubiertos antes de que se brinde la atención o el servicio. Esto en ocasiones también se conoce como aprobación previa.
Para obtener una lista de los servicios cubiertos que requieren autorización previa, visite www.MolinaMarketplace.com/CAGetCare. Si no obtiene autorización previa para los servicios especificados, podrían negarse las reclamaciones de pago de beneficios, lo que afectaría los costos de bolsillo pagados por usted.
Las solicitudes rutinarias de autorización previa serán procesadas dentro de un plazo de 5 días laborables a partir de que se reciba la información completa de su médico, y Molina responderá a las solicitudes de autorización previa dentro de un plazo de 14 días del calendario.
Los padecimientos médicos que podrían representar una amenaza grave para su salud son procesados en un plazo de 72 horas a partir de que se reciba toda la información, o en un plazo más corto sí así lo requieren las leyes.
Molina tiene un listado de medicamentos, servicios y suministros que están cubiertos en virtud del beneficio de farmacia del plan. Este listado se conoce como formulario. En el formulario se muestran los productos de venta con receta y de venta libre que los miembros del plan pueden obtener en una farmacia utilizando la cobertura de Molina. Además se muestran los requisitos de cobertura, las limitaciones o las restricciones para los productos incluidos en la lista. El formulario está disponible en www.MolinaMarketplace.com. También puede obtener una copia impresa si la solicita.
Si su medicamento recetado no está incluido en el formulario, su proveedor puede solicitar una excepción al formulario enviando una solicitud y la información de respaldo para informar a Molina por qué el medicamento es médicamente necesario para su afección. El proceso es similar a la solicitud de autorización previa para un medicamento del formulario.
El “Formulario de solicitud de autorización previa de medicamentos recetados” de la farmacia y las instrucciones para llenar la solicitud se pueden encontrar aquí.
Mercado de Seguros de Molina
Teléfono del miembro: (888) 858-2150
Teléfono del proveedor: (855) 322-4075
Fax: (866) 508-6445
Si se aprueba la solicitud, le avisaremos a su proveedor. Si no se aprueba, les avisaremos a usted y a su proveedor e indicaremos la razón. Los medicamentos que no están en el formulario pueden costarle más que los medicamentos similares que están en el formulario si se cubren gracias a una excepción.
Existen dos tipos de solicitudes de excepción al formulario:
Solicitud de excepción expedita: es para circunstancias de urgencia que pueden poner en grave peligro su vida, salud o capacidad de recuperar el máximo de una función, o para solicitar medicamentos recetados no incluidos en el formulario que usted ya ha estado tomando por un tiempo. Las muestras de medicamentos que le entrega su proveedor o el fabricante del medicamento no se contarán como medicamentos que ha estado tomando por un tiempo. Para que su solicitud sea expedita, indique en el formulario que la solicitud es urgente.
Solicitud de excepción estándar: es para circunstancias no urgentes.
Notificación: después de presentar su solicitud, les enviaremos a usted y/o a su proveedor una notificación de nuestra decisión a más tardar:
- A las 24 horas de haber recibido una solicitud de excepción expedita
- A las 72 horas de haber recibido una solicitud de excepción estándar
Si cree que su solicitud fue rechazada erróneamente, usted y su proveedor pueden solicitar que Molina o una organización de revisión independiente (IRO) hagan una revisión adicional. Los detalles se explicarán en la notificación que recibirá, además de los motivos por los que se rechazó la solicitud de excepción.
Cada vez que procesemos una reclamación presentada por usted o su proveedor de atención médica, explicaremos cómo
lo procesamos en la forma de una explicación de beneficios (EOB).
La EOB no es una factura. Simplemente explica cómo se aplicaron sus beneficios a esa reclamación en particular.
Incluye la fecha en la que recibió el servicio, el importe facturado, el monto cubierto, el
monto que pagamos y el saldo que usted le debe pagar al proveedor. Cada vez que usted
reciba una EOB, revísela atentamente y compárela con el recibo o el estado de cuenta del proveedor.
La coordinación de beneficios, o COB, sucede cuando usted tiene cobertura en virtud de uno o más planes
grupales o individuales distintos, como por ejemplo, uno patrocinado por el empleador de su cónyuge. Una parte importante de
coordinar los beneficios es determinar el orden en el que los planes proporcionan beneficios. Un plan es
responsable de proporcionar beneficios primero. Este plan se conoce como primario. El plan primario
proporciona sus beneficios completos como si no hubiese otros planes involucrados. Los demás planes son
secundarios. Puede encontrar más información sobre la coordinación de beneficios en su acuerdo.
Visite
Mercado de Seguros de Molina y vea si puede recibir los beneficios del programa de ayuda financiera e inscríbase en un plan de Molina Covered CA. También puede hablar con uno de nuestros agentes de inscripción certificados, quienes pueden ayudarlo a llenar la solicitud por teléfono al llamar al (855) 542-1974, o puede
encontrar un asociado de inscripción certificado en su área que pueda ayudarle personalmente.
El período de inscripción abierta para 2022 es del 1 de noviembre de 2021 al 31 de enero de 2022.
Complete su solicitud de inscripción a más tardar el 31 de diciembre de 2021 para que entre en vigor desde el 1 de enero de 2022.
Algunas de las condiciones que pueden calificar para un período de inscripción especial son los siguientes acontecimientos en la vida. Comuníquese con la Bolsa de Seguros Médicos de su estado si alguna de las siguientes condiciones lo afecta o si requiere aclaraciones adicionales:
- Se casa o forma una relación de unión libre
- Tiene o adopta un niño, o coloca un niño en adopción o en un hogar tutelar
- Pierde su cobertura de salud, incluso dejar de recibir beneficios de Medi-Cal o pierde su cobertura a través de su empleo
- Cambia de lugar de residencia permanente o se muda a otra región del estado donde las opciones del plan son diferentes
- Es liberado de una cárcel o prisión
- Ha agotado su cobertura COBRA
- Ya está inscrito en un plan de Covered California y nuevamente puede recibir beneficios o no puede recibir beneficios para obtener créditos fiscales basados en sus ingresos
- Cumple 26 años y ya no puede estar cubierto por el plan de sus padres
- Cumple 19 años y ya no es elegible para un plan infantil.
- Ya no está cubierto por un plan médico universitario
- Regresa de servicio militar activo
- Se convierte en ciudadano, nacional o persona legalmente presente
- Si es miembro de una tribu indígena americana o nativa de Alaska reconocida por el gobierno federal, puede inscribirse en cualquier momento y cambiar de planes no más de una vez al mes.
- Si solicitó cobertura de salud a través de Covered California antes del 31 de marzo, o de Medi-Cal después del 31 de marzo, y considera que su solicitud fue denegada de manera incorrecta.
- Si su inscripción se debió a un error, una declaración falsa o conducta impropia de la aseguradora, Covered California o una entidad ajena a Covered California.
- Covered California determina que ha tenido circunstancias excepcionales
Pueden aplicar otros eventos de vida que califican. Para obtener más información, visite Covered California.
Si hay cambios en sus ingresos o el tamaño de su familia, necesita informarlo al Mercado de su estado para obtener el crédito fiscal especial correcto que podría recibir. Visite
CoveredCA.com y actualice su información.
- Si presenta su solicitud entre el 1 de noviembre de 2021 y el 31 de diciembre de 2021, la fecha de inicio de la vigencia de su cobertura será el 1 de enero de 1, 2022.
- Si presenta su solicitud entre el 1 de enero de 2021 y el 31 de enero de 2022, la fecha de entrada en vigencia de su cobertura será el 1 de febrero de 2022.
- La fecha de inicio de la vigencia de la cobertura la determinará el Mercado de Seguros Médicos. El Mercado de Seguros Médicos y Molina proporcionarán períodos de inscripción mensuales especiales para indígenas americanos y nativos de Alaska que pueden recibir beneficios.
Dentro de los 10 días siguientes al pago de su primera prima. Para la cobertura que comienza el primer día del mes, enviaremos tarjetas de identificación aproximadamente el día 26 del mes.
Para hacer un pago de su prima mensual, visite MiMolina.com y haga clic en el símbolo de $. Ofrecemos varias opciones de pago para su conveniencia. Aceptamos Visa, MasterCard, Discover Card o cheque electrónico. También puede registrarse para hacer pagos automáticos a través de AutoPay. ¡Es muy conveniente y sin preocupaciones!
Para obtener más información, visite nuestra página Realizar un pago.
Si tiene derecho a asistencia especial (créditos fiscales para la prima), podría ahorrar aún más dinero. Comuníquese con el Mercado de su estado, de manera que obtenga el crédito fiscal para la prima adecuado que podría recibir. Ingrese en
CoveredCA.com y actualice su información.
Visite su cuenta de pago automático en el portal MiMolina, localizado
aquí.
Sí, es fácil hacerlo configurando su cuenta de
MiMolina y siguiendo las instrucciones para realizar un pago, que lo llevarán a las opciones de pago automático.
Si su pago no está reflejado en su factura más reciente, tal vez se recibió después de la emisión de la factura. Verifique la fecha de su factura y compárela con la fecha de su pago que aparece en su cuenta de banco. Si no tiene su factura impresa, puede encontrarla en
MiMolina.com.
Si necesita más ayuda,
comuníquese con nosotros con toda confianza.
Transferencia electrónica de fondos (Electronic Funds Transfer, EFT), cuenta corriente o tarjeta de crédito, visitando su cuenta en
MiMolina
Los pagos vencen el ultimo día natural del mes.
3 a 5 días laborables, según el tiempo que le tome a su banco procesar la transacción.
Los pagos automáticos se procesarán el ultimo día del mes o el siguiente día laborable si el último día cae en un fin de semana o día festivo, por el saldo total adeudado de las primas de su seguro médico. Esto permanece en vigor mientras esté cubierto con Molina o hasta que cancele pagos automáticos, lo que sea que venga primero.
Solamente aceptamos un pago automático por mes, que se deducirá totalmente de su cuenta.
Regístrese o acceda a su cuenta en
MiMolina para conocer su saldo, o llame al número de apoyo al miembro que encontrará
aquí.
Para saber qué proveedores participantes hay en su área, consulte el
Directorio de Proveedores por internet y siga los pasos que se indican a continuación.
- Seleccione Mercado de Molina en Plan/Programa ubicado en la parte superior de la página.
- Tiene la opción de ingresar “Ciudad”, “Condado”, “Estado” o “Código postal”.
- Las opciones de búsqueda incluyen “Buscar por categoría” y “Barra de búsqueda”, donde puede ingresar un nombre o una especialidad para buscar un médico o un centro.
Para saber qué proveedor participante está aceptando pacientes nuevos, consulte el
Directorio de Proveedores por internet y siga los pasos que se indican a continuación.
- Seleccione Mercado de Molina en Plan/Programa ubicado en la parte superior de la página.
- Tiene la opción de ingresar “Ciudad”, “Condado”, “Estado” o “Código postal”.
- Las opciones de búsqueda incluyen “Buscar por categoría” y “Barra de búsqueda”, donde puede ingresar un nombre o una especialidad para buscar un médico o un centro.
- Seleccione Ver solo “Aceptar pacientes nuevos”
Puede seleccionar un proveedor de atención primaria. Para determinar quién podría ser el mejor para usted, visite el
directorio de proveedores en Internet.
Los servicios ofrecidos por Teladoc también están disponibles en persona o a través de telemedicina (si está disponible) a través de su proveedor de cuidados primarios u otro proveedor de la red de Molina.
Su red de farmacias es a través de CVS. Puede ver qué farmacias están disponibles para usted. Consulte el
localizador de farmacias.
Puede seleccionar un proveedor de cuidados primarios (PCP) una vez que su cobertura entre en vigencia en el plan. Para seleccionar un PCP, visite MiMolina.com para ver nuestro directorio de proveedores por internet y seleccionar un PCP en su área. Además, si ya es miembro y desea cambiar su PCP, puede visitar MiMolina.com en cualquier momento para realizar un cambio.
Si su médico abandona la red, tendrá que seleccionar otro proveedor participante de Molina; consulte nuestro
directorio de proveedores en línea para ver los médicos y hospitales.
En circunstancias limitadas, podrá seguir consultando a su PCP para la continuación de la cobertura, tal como se describe en el acuerdo.
Comuníquese
con nosotros para obtener más información.
Podrá buscar si su medicamento recetado está cubierto por Molina utilizando el formulario (lista de medicamentos) en Internet. Esta información también está disponible en su cuenta de miembro por internet Mi Molina.
Molina necesita tener una carta poder notariada o solicitud de PHI en su expediente en la cual indique que usted autoriza a alguien más para que llame en su nombre; si quien llama no está autorizado, el miembro puede proporcionar un consentimiento en forma verbal. El consentimiento verbal otorga a quien llame el permiso de hablar en su nombre, pero solo es válido por 14 días laborables. A solicitud del miembro, Molina puede enviar una solicitud de PHI al domicilio indicado en su expediente para evitar futuros consentimientos verbales.
Visite
mymolina.com y haga clic en “¿Olvidó su ID de usuario o contraseña? y siga todos los pasos que se indiquen para restablecer la contraseña.
Los cambios de domicilio o de información de contacto pueden afectar su cobertura. Necesitará comunicarse al área de
Cambios para actualizar su información de contacto.
Se puede registrar en el portal para miembros
MiMolina una semana después de haberse inscrito y abonado la prima correspondiente al primer mes.
Comuníquese con Covered California al (800) 300-1506 o visite CoveredCA.com para:
- Actualizar su dirección e información de contacto
- Informar todo cambio en sus ingresos
- Actualizar información como ciudadanía y comprobante de domicilio
- Hacer cambios en su cobertura de salud
- Hacer preguntas sobre asistencia financiera
- Cancelar su cobertura
- Solicitar una copia de su Formulario 1095-A
Comuníquese con nosotros o visite MyMolina.com para:
- Hacer un pago o hacer una pregunta sobre facturación y pagos
- Solicitar una nueva tarjeta de identificación de miembro
- Obtener más información acerca de los beneficios y la elegibilidad
- Obtener ayuda para encontrar doctores u otros proveedores
- Averiguar cómo se pagaron las reclamaciones por servicios
- Cambiar el médico de atención primaria
Una vez que recibamos su pago inicial, usted recibirá su nueva tarjeta de identificación por correo postal en un plazo de 5 a 7 días laborables.
Si necesita una tarjeta de identificación de reemplazo o adicional, puede ver e imprimir una desde su cuenta de miembro en línea y segura
MiMolina.
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Si tiene problemas,
comuníquese con nosotros para que lo ayudemos.
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MiMolina es una herramienta poderosa que le da el control de su cobertura médica. Es fácil de crear y le permite administrar su cuenta desde donde esté en una computadora o en su teléfono inteligente.
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Mi Molina en cualquier momento para hacer cosas de manera cómoda, como:
- Acceder a su tarjeta de identificación digital y descargarla y visualizarla en su teléfono inteligente, o imprimirla o solicitar que se le envíe una nueva tarjeta de identificación a su dirección actual que tiene registrada en Molina
- Elegir o cambiar a su proveedor de cuidados primarios (PCP)
- Buscar puntos de atención dentro de la red que estén cerca de usted. Ver su información de facturación
- Efectuar un pago
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- Consultar si cubrimos sus medicamentos recetados
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Puede descargar “My Molina Mobile” desde su tienda de aplicaciones utilizando su teléfono inteligente.
My Molina Mobile es una aplicación móvil de autoservicio para miembros de Molina. My Molina Mobile tiene muchas funcionalidades y le permitirá tener el mismo acceso que en su cuenta de miembro en línea MiMolina.
Sí. Si desea obtener más información o crear una cuenta, visite la página de
Atención médica virtual.
Si desea ver su cobertura de beneficios específicos, ingrese en su cuenta de miembro en línea
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A partir del 31 de diciembre de 2021, su plan de seguro médico actual dejará de ofrecerse en su área. Con base en la descripción de su plan médico actual, la bolsa ha asignado un plan similar, con el costo más bajo, para satisfacer sus necesidades de atención médica.
Sí. Puede seleccionar otro plan de seguro médico hasta el 31 de diciembre, con una fecha de inicio a partir del 1 de enero. Visite Covered California para revisar sus opciones de plan.
Visite Covered California y actualice su información.
Sí, usted y sus dependientes serán inscritos automáticamente en Molina si estaban cubiertos por la aseguradora anterior.
Si tiene derecho a créditos fiscales y el tamaño de su familia o sus ingresos no han cambiado, seguirá recibiendo créditos fiscales.
Inicie sesión en www.MiMolina.com para ver su información personal de beneficios. Si todavía no tiene una cuenta, se puede registrar utilizando su ID de miembro.
Sí, pero necesita seguir pagándole a su aseguradora actual o anterior hasta fin de año.
Inicie sesión en www.MiMolina.com para ver su información personal de beneficios. Si todavía no tiene una cuenta, se puede registrar utilizando su ID de miembro.
Después de que realice su pago inicial, recibirá su tarjeta de ID dentro de un plazo de 10 días.
Aunque se intenta mantener bajas sus primas, estas podrían aumentar dependiendo del tamaño de su familia o de sus ingresos. Molina le informará, a través de su factura mensual, del monto mensual exacto de las primas mensuales.
Para su conveniencia, tenemos un directorio de proveedores en Internet donde podrá buscar las opciones disponibles en su área. Consulte el directorio de proveedores en Internet.
Sí, si el doctor médico pertenece a la red de Molina. Para saber si su médico está en la red de Molina, visite el directorio de proveedores en Internet.
Para ver todos los formularios cubiertos, visite el formulario de medicamentos de Molina Healthcare.
Puede comunicarse con el departamento de Servicios para Miembros para buscar respuestas a sus preguntas .