Por lo general, un miembro debe recibir los servicios cubiertos de un proveedor participante; de lo contrario, los servicios no estarán cubiertos, el miembro será responsable del 100% del pago al proveedor no participante y los pagos no se aplicarán al deducible del miembro ni a su límite máximo de gastos de bolsillo por año.  Sin embargo, un miembro puede recibir servicios cubiertos de un proveedor no participante para servicios de emergencia o sujetos a autorización previa de acuerdo con las siguientes secciones del Acuerdo:

• “Servicios de atención de urgencia fuera del área”
• “Proveedor no participante en un centro proveedor participante”
• “No hay un proveedor participante que proporcione un servicio cubierto”
• “Continuidad de la atención médica”
• “Transición de la atención médica”
• “Segundas opiniones”

Una vez que haya obtenido servicios cubiertos de un proveedor participante, el proveedor será responsable de entregar las reclamaciones a Molina para saber si puede recibir beneficios del pago conforme a su plan. Usted no es responsable de presentar reclamaciones a Molina para el pago de beneficios conforme a su plan.

Sin embargo, si un proveedor participante no presenta una reclamación, usted podrá enviarle a Molina recibos por los servicios cubiertos. Con la excepción de los importes requeridos de costos compartidos (como deducible, copago o coaseguro), si usted ha pagado un servicio cubierto o una receta aprobada o que no requiere aprobación, Molina le reembolsará el dinero. Usted deberá presentar su reclamación de reembolso dentro de un plazo de 12 meses a partir de la fecha en que realizó el pago.

Si Molina no es el pagador primario en virtud de la coordinación de beneficios o la responsabilidad frente a terceros, el proveedor debe presentar las reclamaciones a Molina dentro de los 30 días calendario posteriores a la determinación final por parte del pagador primario. Salvo que la legislación estatal disponga lo contrario, las reclamaciones que no se presenten a Molina dentro de los plazos mencionados no serán elegibles para el pago y el proveedor renuncia a cualquier derecho al pago.

Consulte la evidencia de cobertura, la póliza o el certificado. Necesitará enviar a Molina, por correo postal, una copia de la factura del médico, del hospital o de la farmacia, una copia de su recibo y el nombre del miembro, su identificación de suscriptor y su fecha de nacimiento. Si la factura corresponde a una receta, deberá incluir una copia de la etiqueta de la receta. Envíe esta información por correo al centro de apoyo para miembros de Molina a la siguiente dirección:

Molina Healthcare of California
Servicios para Miembros
200 Oceangate, Suite 100
Long Beach, CA 90802

1 (888) 858-2150

Un período de gracia es un período de tiempo después de que vence el pago de la prima de un miembro y no se ha pagado en su totalidad.  Si un suscriptor no ha realizado el pago completo, puede hacerlo durante el período de gracia y evitar perder su cobertura.  La duración del período de gracia está determinada por si el suscriptor recibe o no un pago anticipado del crédito fiscal de la prima (advance payment of the premium tax credit, APTC). 

• Período de gracia para suscriptores sin APTC: Si un suscriptor no recibe un APTC, Molina le dará al suscriptor y a sus dependientes un período de gracia de 30 días calendario antes de cancelar o no renovar la cobertura debido a la falta de pago de la prima. El período de gracia comenzará el primer día del primer mes para el cual Molina no reciba la prima completa. Molina seguirá brindando cobertura conforme a los términos y condiciones del Acuerdo, incluido el pago de los servicios cubiertos recibidos durante el período de gracia de 30 días calendario. Si el suscritor no paga la prima para el final del período de gracia, el Acuerdo quedará cancelado al finalizar el período de gracia. El suscriptor seguirá siendo responsable de las primas no pagadas que adeude por el período de gracia. La rescisión o no renovación del Acuerdo por falta de pago entrará en vigencia a partir de las 11:59 p. m. del último día del período de gracia.

• Período de gracia para suscriptores con APTC: Si un suscriptor recibe un APTC, Molina le dará al suscriptor y a sus dependientes un período de gracia de 3 meses antes de cancelar o no renovar la cobertura debido a la falta de pago de la prima. El período de gracia comenzará el primer día del primer mes para el cual Molina no reciba la prima completa.  Molina pagará los servicios cubiertos recibidos durante el primer mes del período de gracia de 3 meses.  Si el suscriptor no paga la prima antes de que concluya el primer mes del período de gracia de 3 meses, la cobertura conforme al plan quedará suspendida y Molina no pagará los servicios cubiertos después del primer mes del período de gracia hasta que Molina reciba las primas morosas.  Si no se reciben todas las primas adeudadas y pendientes de pago antes de que concluya el período de gracia de 3 meses, el Acuerdo quedará cancelado con vigencia a partir del día después del último día del primer mes del período de gracia.  La rescisión o no renovación del Acuerdo por falta de pago entrará en vigencia a partir de las 12:01 a. m. del día posterior al último día del primer mes del período de gracia.

Se conoce como negación retroactiva a la revocación de una reclamación ya pagada. Esta negación retroactiva puede ocurrir incluso después de que usted obtenga servicios del proveedor (médico). Si negamos la reclamación con efecto retroactivo, usted puede pasar a ser responsable del pago. Si desea evitar rechazos retroactivos, pague sus primas puntualmente y asegúrese de que su médico sea un proveedor participante (dentro de la red).

Si cree que pagó demasiado por su prima y que debería recibir un reembolso, comuníquese con el departamento de Servicios para Miembros al número de teléfono que figura en la parte de atrás de su tarjeta de identificación.

Los términos “necesidad médica” o “médicamente necesario” se refieren a servicios de atención médica o suministros que son necesarios para diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección o enfermedad, o sus síntomas, y que cumplen con los estándares de medicina aceptados.

Una autorización previa es una aprobación de Molina para un servicio de atención médica, plan de tratamiento, medicamento recetado o equipo médico duradero que se solicita. Una autorización previa confirma que el servicio o artículo solicitado es médicamente necesario y que está cubierto por su plan. El director médico de Molina y su médico trabajan juntos para determinar la necesidad médica de los servicios cubiertos antes de que se brinde la atención o el servicio. Esto en ocasiones también se conoce como aprobación previa.

Para obtener una lista de los servicios cubiertos que requieren autorización previa, visite www.MolinaMarketplace.com/CAGetCare. Si no obtiene autorización previa para los servicios especificados, podrían negarse las reclamaciones de pago de beneficios, lo que afectaría los costos de bolsillo pagados por usted.

Las solicitudes rutinarias de autorización previa serán procesadas dentro de un plazo de 5 días laborables a partir de que se reciba la información completa de su médico, y Molina responderá a las solicitudes de autorización previa dentro de un plazo de 14 días del calendario.

Los padecimientos médicos que podrían representar una amenaza grave para su salud son procesados en un plazo de 72 horas a partir de que se reciba toda la información, o en un plazo más corto sí así lo requieren las leyes.

Molina tiene un listado de medicamentos, servicios y suministros que están cubiertos en virtud del beneficio de farmacia del plan. Este listado se conoce como formulario. En el formulario se muestran los productos de venta con receta y de venta libre que los miembros del plan pueden obtener en una farmacia utilizando la cobertura de Molina. Además se muestran los requisitos de cobertura, las limitaciones o las restricciones para los productos incluidos en la lista. El formulario está disponible en www.MolinaMarketplace.com. También puede obtener una copia impresa si la solicita.

Si su medicamento recetado no está incluido en el formulario, su proveedor puede solicitar una excepción al formulario enviando una solicitud y la información de respaldo para informar a Molina por qué el medicamento es médicamente necesario para su afección. El proceso es similar a la solicitud de autorización previa para un medicamento del formulario.

El “Formulario de solicitud de autorización previa de medicamentos recetados” de la farmacia y las instrucciones para llenar la solicitud se pueden encontrar aquí.

Mercado de Seguros de Molina
Teléfono del miembro: (888) 858-2150
Teléfono del proveedor: (855) 322-4075
Fax: (866) 508-6445

Si se aprueba la solicitud, le avisaremos a su proveedor. Si no se aprueba, les avisaremos a usted y a su proveedor e indicaremos la razón. Los medicamentos que no están en el formulario pueden costarle más que los medicamentos similares que están en el formulario si se cubren gracias a una excepción.

Existen dos tipos de solicitudes de excepción al formulario:

Solicitud de excepción expedita: es para circunstancias de urgencia que pueden poner en grave peligro su vida, salud o capacidad de recuperar el máximo de una función, o para solicitar medicamentos recetados no incluidos en el formulario que usted ya ha estado tomando por un tiempo. Las muestras de medicamentos que le entrega su proveedor o el fabricante del medicamento no se contarán como medicamentos que ha estado tomando por un tiempo. Para que su solicitud sea expedita, indique en el formulario que la solicitud es urgente.

Solicitud de excepción estándar: es para circunstancias no urgentes.

Notificación: después de presentar su solicitud, les enviaremos a usted y/o a su proveedor una notificación de nuestra decisión a más tardar:

• A las 24 horas de haber recibido una solicitud de excepción expedita
• A las 72 horas de haber recibido una solicitud de excepción estándar

Si cree que su solicitud fue rechazada erróneamente, usted y su proveedor pueden solicitar que Molina o una organización de revisión independiente (IRO) hagan una revisión adicional. Los detalles se explicarán en la notificación que recibirá, además de los motivos por los que se rechazó la solicitud de excepción.

Cada vez que procesemos una reclamación presentada por usted o su proveedor de atención médica, explicaremos cómo lo procesamos en la forma de una explicación de beneficios (EOB). La EOB no es una factura. Simplemente explica cómo se aplicaron sus beneficios a esa reclamación en particular. Incluye la fecha en la que recibió el servicio, el importe facturado, el monto cubierto, el monto que pagamos y el saldo que usted le debe pagar al proveedor. Cada vez que usted reciba una EOB, revísela atentamente y compárela con el recibo o el estado de cuenta del proveedor.

La coordinación de beneficios, o COB, sucede cuando usted tiene cobertura en virtud de uno o más planes grupales o individuales distintos, como por ejemplo, uno patrocinado por el empleador de su cónyuge. Una parte importante de coordinar los beneficios es determinar el orden en el que los planes proporcionan beneficios. Un plan es responsable de proporcionar beneficios primero. Este plan se conoce como primario. El plan primario proporciona sus beneficios completos como si no hubiese otros planes involucrados. Los demás planes son secundarios. Puede encontrar más información sobre la coordinación de beneficios en su acuerdo.

El período de inscripción abierta para 2022 es del 1 de noviembre de 2021 al 31 de enero de 2022.

Complete su solicitud de inscripción a más tardar el 31 de diciembre de 2021 para que entre en vigor desde el 1 de enero de 2022.

Algunas de las condiciones que pueden calificar para un período de inscripción especial son los siguientes acontecimientos en la vida. Comuníquese con la Bolsa de Seguros Médicos de su estado si alguna de las siguientes condiciones lo afecta o si requiere aclaraciones adicionales:

• Se casa o forma una relación de unión libre
• Tiene o adopta un niño, o coloca un niño en adopción o en un hogar tutelar
• Pierde su cobertura de salud, incluso dejar de recibir beneficios de Medi-Cal o pierde su cobertura a través de su empleo
• Cambia de lugar de residencia permanente o se muda a otra región del estado donde las opciones del plan son diferentes
• Es liberado de una cárcel o prisión
• Ha agotado su cobertura COBRA
• Ya está inscrito en un plan de Covered California y nuevamente puede recibir beneficios o no puede recibir beneficios para obtener créditos fiscales basados en sus ingresos
• Cumple 26 años y ya no puede estar cubierto por el plan de sus padres
• Cumple 19 años y ya no es elegible para un plan infantil.
• Ya no está cubierto por un plan médico universitario
• Regresa de servicio militar activo
• Se convierte en ciudadano, nacional o persona legalmente presente
• Si es miembro de una tribu indígena americana o nativa de Alaska reconocida por el gobierno federal, puede inscribirse en cualquier momento y cambiar de planes no más de una vez al mes.
• Si solicitó cobertura de salud a través de Covered California antes del 31 de marzo, o de Medi-Cal después del 31 de marzo, y considera que su solicitud fue denegada de manera incorrecta.
• Si su inscripción se debió a un error, una declaración falsa o conducta impropia de la aseguradora, Covered California o una entidad ajena a Covered California.
• Covered California determina que ha tenido circunstancias excepcionales

Pueden aplicar otros eventos de vida que califican. Para obtener más información, visite Covered California.

• Si presenta su solicitud entre el 1 de noviembre de 2021 y el 31 de diciembre de 2021, la fecha de inicio de la vigencia de su cobertura será el 1 de enero de 1, 2022.
• Si presenta su solicitud entre el 1 de enero de 2021 y el 31 de enero de 2022, la fecha de entrada en vigencia de su cobertura será el 1 de febrero de 2022.
• La fecha de inicio de la vigencia de la cobertura la determinará el Mercado de Seguros Médicos. El Mercado de Seguros Médicos y Molina proporcionarán períodos de inscripción mensuales especiales para indígenas americanos y nativos de Alaska que pueden recibir beneficios.

Dentro de los 10 días siguientes al pago de su primera prima. Para la cobertura que comienza el primer día del mes, enviaremos tarjetas de identificación aproximadamente el día 26 del mes.

Para hacer un pago de su prima mensual, visite MiMolina.com y haga clic en el símbolo de $. Ofrecemos varias opciones de pago para su conveniencia. Aceptamos Visa, MasterCard, Discover Card o cheque electrónico. También puede registrarse para hacer pagos automáticos a través de AutoPay. ¡Es muy conveniente y sin preocupaciones!

Para obtener más información, visite nuestra página Realizar un pago.

• Si usted es un miembro nuevo, recibirá una factura de papel en un plazo de 7-10 días laborables después de la inscripción.

• Si es un miembro que renueva, recibirá una factura antes del día 15 de cada mes. 

Los pagos vencen el ultimo día natural del mes.

1. Seleccione Mercado de Molina en Plan/Programa ubicado en la parte superior de la página.
2. Tiene la opción de ingresar “Ciudad”, “Condado”, “Estado” o “Código postal”.
3. Las opciones de búsqueda incluyen “Buscar por categoría” y “Barra de búsqueda”, donde puede ingresar un nombre o una especialidad para buscar un médico o un centro.

1. Seleccione Mercado de Molina en Plan/Programa ubicado en la parte superior de la página.
2. Tiene la opción de ingresar “Ciudad”, “Condado”, “Estado” o “Código postal”.
3. Las opciones de búsqueda incluyen “Buscar por categoría” y “Barra de búsqueda”, donde puede ingresar un nombre o una especialidad para buscar un médico o un centro.
4. Seleccione Ver solo “Aceptar pacientes nuevos”

Podrá buscar si su medicamento recetado está cubierto por Molina utilizando el formulario (lista de medicamentos) en Internet. Esta información también está disponible en su cuenta de miembro por internet Mi Molina.

Comuníquese con Covered California al (800) 300-1506 o visite CoveredCA.com para:

• Actualizar su dirección e información de contacto
• Informar todo cambio en sus ingresos
• Actualizar información como ciudadanía y comprobante de domicilio
• Hacer cambios en su cobertura de salud
• Hacer preguntas sobre asistencia financiera
• Cancelar su cobertura
• Solicitar una copia de su Formulario 1095-A

Comuníquese con nosotros o visite MyMolina.com para:

• Hacer un pago o hacer una pregunta sobre facturación y pagos
• Solicitar una nueva tarjeta de identificación de miembro
• Obtener más información acerca de los beneficios y la elegibilidad
• Obtener ayuda para encontrar doctores u otros proveedores
• Averiguar cómo se pagaron las reclamaciones por servicios
• Cambiar el médico de atención primaria

• Acceder a su tarjeta de identificación digital y descargarla y visualizarla en su teléfono inteligente, o imprimirla o solicitar que se le envíe una nueva tarjeta de identificación a su dirección actual que tiene registrada en Molina
• Elegir o cambiar a su proveedor de cuidados primarios (PCP)
• Buscar puntos de atención dentro de la red que estén cerca de usted. Ver su información de facturación
• Efectuar un pago
• Inscribirse para el pago mensual automático a través de AutoPay
• Consultar si cubrimos sus medicamentos recetados
• Utilizar enlaces rápidos que le muestran la cobertura de beneficios ¡y mucho más!

A partir del 31 de diciembre de 2021, su plan de seguro médico actual dejará de ofrecerse en su área. Con base en la descripción de su plan médico actual, la bolsa ha asignado un plan similar, con el costo más bajo, para satisfacer sus necesidades de atención médica.

Sí. Puede seleccionar otro plan de seguro médico hasta el 31 de diciembre, con una fecha de inicio a partir del 1 de enero. Visite Covered California para revisar sus opciones de plan.

Visite Covered California y actualice su información.

Sí, usted y sus dependientes serán inscritos automáticamente en Molina si estaban cubiertos por la aseguradora anterior.

Si tiene derecho a créditos fiscales y el tamaño de su familia o sus ingresos no han cambiado, seguirá recibiendo créditos fiscales.

Inicie sesión en www.MiMolina.com para ver su información personal de beneficios. Si todavía no tiene una cuenta, se puede registrar utilizando su ID de miembro.

Sí, pero necesita seguir pagándole a su aseguradora actual o anterior hasta fin de año.

Inicie sesión en www.MiMolina.com para ver su información personal de beneficios. Si todavía no tiene una cuenta, se puede registrar utilizando su ID de miembro.

Después de que realice su pago inicial, recibirá su tarjeta de ID dentro de un plazo de 10 días.

Aunque se intenta mantener bajas sus primas, estas podrían aumentar dependiendo del tamaño de su familia o de sus ingresos. Molina le informará, a través de su factura mensual, del monto mensual exacto de las primas mensuales.

Para su conveniencia, tenemos un directorio de proveedores en Internet donde podrá buscar las opciones disponibles en su área. Consulte el directorio de proveedores en Internet.

Sí, si el doctor médico pertenece a la red de Molina. Para saber si su médico está en la red de Molina, visite el directorio de proveedores en Internet.

Para ver todos los formularios cubiertos, visite el formulario de medicamentos de Molina Healthcare.

Puede comunicarse con el departamento de Servicios para Miembros para buscar respuestas a sus preguntas .