- Molina Marketplace of New Mexico
- Preguntas Frecuentes
Molina Healthcare of New Mexico no puede restringirle a usted ni a sus dependientes elegibles que estén inscritos en esta póliza la posibilidad de buscar tratamiento médico con un proveedor no participante. Sin embargo, si usted o sus dependientes elegibles que estén inscritos en esta póliza obtienen tratamiento médico con un proveedor no participante, usted será 100% responsable del pago y los pagos no se aplicarán a su deducible o gasto de bolsillo máximo anual por cualquiera de estos servicios. Para conocer las excepciones, revise las siguientes secciones del acuerdo tituladas “Servicios de emergencia y servicios de atención de urgencia” y “¿Qué sucede si no hay un proveedor participante que preste un servicio cubierto?”.
Para encontrar un proveedor participante, consulte el directorio de proveedores en MolinaMarketplace.com o llame a Servicios para Miembros para solicitar una copia impresa. Molina proporcionará una lista de proveedores actualizada cada dos años, de conformidad con la sección 13.10.23.8D del Código Administrativo de New Mexico (NMAC).
Un período de gracia es un período de tiempo después de que vence el pago de la prima de un miembro y no se ha pagado en su totalidad. Si un suscriptor no ha realizado el pago completo, puede hacerlo durante el período de gracia y evitar perder su cobertura. La duración del período de gracia está determinada por si el suscriptor recibe o no un pago anticipado del crédito fiscal de la prima (advance payment of the premium tax credit, APTC).
Se conoce como negación retroactiva a la revocación de una reclamación ya pagada. Esta negación retroactiva puede ocurrir incluso después de que usted obtenga servicios del proveedor (médico). Si negamos la reclamación con efecto retroactivo, usted puede pasar a ser responsable del pago. Si desea evitar rechazos retroactivos, pague sus primas puntualmente y asegúrese de que su médico sea un proveedor participante (dentro de la red).
Si cree que pagó demasiado por su prima y que debería recibir un reembolso, comuníquese con el departamento de Servicios para Miembros al número de teléfono que figura en la parte de atrás de su tarjeta de identificación.
Los términos “necesidad médica” o “médicamente necesario” se refieren a servicios de atención médica o suministros que son necesarios para diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección o enfermedad, o sus síntomas, y que cumplen con los estándares de medicina aceptados.
Una autorización previa es una aprobación de Molina que confirma que se ha determinado que un servicio de atención médica, plan de tratamiento, medicamento recetado o artículo de equipo médico duradero solicitado es médicamente necesario y está cubierto por su plan. Los directores médicos de Molina y su médico trabajan juntos para determinar la necesidad médica de los servicios cubiertos antes de que se preste la atención o el servicio. En ocasiones, esto también se denomina aprobación previa.
Debe consultar su acuerdo para determinar qué servicios requieren autorización previa en virtud de su plan. Si no obtiene una autorización previa para los servicios especificados, es posible que se denieguen las reclamaciones de pago de beneficios, lo que afectará sus gastos de bolsillo.
Para solicitudes de autorización de medicamentos no urgentes o de rutina, si usted no tiene una necesidad urgente de un medicamento recetado, Molina resolverá la solicitud en un plazo de tres días hábiles si su proveedor hace alguna de estas cosas:
Para todas las demás solicitudes de autorización previa de rutina, Molina proporcionará una decisión en un plazo de siete 7 días hábiles a partir de la recepción de la solicitud.
Las afecciones médicas que puedan suponer una amenaza grave para su salud se tramitan en un plazo de 24 horas a partir de la recepción de toda la información, o en un plazo inferior si así lo exige la ley. Estas se consideran solicitudes urgentes.
El cumplimiento de estos plazos depende de que recibamos información suficiente para evaluar la solicitud. Si no denegamos una solicitud de autorización previa completa en estos plazos, la solicitud se aprueba automáticamente.
Molina tiene un listado de medicamentos, dispositivos y suministros que están cubiertos en virtud del beneficio de farmacia del plan. Este listado se conoce como formulario. En el formulario se muestran los productos de venta con receta y de venta libre que los miembros del plan pueden obtener en una farmacia utilizando la cobertura de Molina. Además se muestran los requisitos de cobertura, las limitaciones o las restricciones para los productos incluidos en la lista. El formulario está disponible en www.MolinaMarketplace.com. También puede obtener una copia impresa si la solicita.
Si su medicamento recetado no está incluido en el formulario, su proveedor puede solicitar una excepción al formulario enviando una solicitud y la información de respaldo para informar a Molina por qué el medicamento es médicamente necesario para su afección. El proceso es similar a la solicitud de autorización previa para un medicamento del formulario.
El “Formulario de autorización previa en Nuevo México" de la farmacia y las instrucciones para llenar la solicitud se encuentran aquí.
Mercado de Seguros de Molina
Teléfono del proveedor: (855) 322-4078
Teléfono del miembro: (888)-295-7651
Fax: (866) 472-4578
Si se aprueba la solicitud, le avisaremos a su proveedor. Si no se aprueba, les avisaremos a usted y a su proveedor e indicaremos la razón. Los medicamentos que no están en el formulario pueden costarle más que los medicamentos similares que están en el formulario si se cubren gracias a una excepción.
Existen dos tipos de solicitudes de excepción al formulario:
Solicitud de excepción expedita: es para circunstancias de urgencia que pueden poner en grave peligro su vida, salud o capacidad de recuperar el máximo de una función, o para solicitar medicamentos recetados no incluidos en el formulario que usted ya ha estado tomando por un tiempo. Las muestras de medicamentos que le entrega su proveedor o el fabricante del medicamento no se contarán como medicamentos que ha estado tomando por un tiempo. Para que su solicitud sea expedita, indique en el formulario que la solicitud es urgente.
Solicitud de excepción estándar: es para circunstancias no urgentes.
Notificación: después de presentar su solicitud, les enviaremos a usted y/o a su proveedor una notificación de nuestra decisión a más tardar:
Si cree que su solicitud fue rechazada erróneamente, usted y su proveedor pueden solicitar que Molina o una organización de revisión independiente (IRO) hagan una revisión adicional. Los detalles se explicarán en la notificación que recibirá, además de los motivos por los que se rechazó la solicitud de excepción.
Puede encontrar información acerca de los montos de los costos compartidos en nuestro folleto de resumen de beneficios o al introducir la información de su receta y farmacia en la herramienta para consultar el costo de los medicamentos. Si desea utilizar la herramienta para consultar el costo de los medicamentos, haga clic en el enlace “Búsqueda de medicamentos” (Drug Look-Up) correspondiente a su plan en nuestra página web para ver los planes.
Cada vez que procesemos una reclamación presentada por usted o su proveedor de atención médica, explicaremos cómo lo procesamos en la forma de una explicación de beneficios (EOB). La EOB no es una factura. Simplemente explica cómo se aplicaron sus beneficios a esa reclamación en particular. Incluye la fecha en la que recibió el servicio, el importe facturado, el monto cubierto, el monto que pagamos y el saldo que usted le debe pagar al proveedor. Cada vez que usted reciba una EOB, revísela atentamente y compárela con el recibo o el estado de cuenta del proveedor.
La coordinación de beneficios, o COB, sucede cuando usted tiene cobertura en virtud de uno o más planes grupales o individuales distintos, como por ejemplo, uno patrocinado por el empleador de su cónyuge. Una parte importante de coordinar los beneficios es determinar el orden en el que los planes proporcionan beneficios. Un plan es responsable de proporcionar beneficios primero. Este plan se conoce como primario. El plan primario proporciona sus beneficios completos como si no hubiese otros planes involucrados. Los demás planes son secundarios. Puede encontrar más información sobre la coordinación de beneficios en su acuerdo.
La herramienta Engage Cost Estimator es para que los miembros del Mercado de Seguros de Molina obtengan una estimación de costos para un procedimiento o servicio antes de recibir atención médica de proveedores dentro y fuera de la red.
Las estimaciones consideran el plan de beneficios, las acumulaciones de beneficios, los límites de beneficios y las acumulaciones en efectivo en el momento de la consulta.
No, son solo estimaciones y no serán el costo final. Las estimaciones no incluyen cargos inesperados por servicios/procedimientos inesperados o facturación de saldo de proveedores fuera de la red. Póngase en contacto con su proveedor para conocer el costo final.
Las estimaciones no son una garantía de que se proporcionarán beneficios por el servicio. Comuníquese con su proveedor para confirmar los servicios de atención médica.
En su portal Mi Molina, vaya a “Contáctenos” para encontrar su número de teléfono de Atención al Cliente o envíenos un mensaje.
Para mas informaction sobre inscripción abierta y inscripción especial, visite beWellnm.com o llámelos al Centro de compromiso con el cliente de beWellnm al 1-833-862-3935 durante el siguiente horario (tenga en cuenta que a continuación se muestra la hora de la montaña):
Horario de atención de beWellnm
El período de inscripción abierta para el 2025 es del 1 de noviembre de 2024 al 15 de enero de 2025.
Complete su solicitud de inscripción a más tardar el 31 de diciembre de 2024 para que entre en vigor desde el 1 de enero de 2025.
Muchos de nosotros no pensamos en la atención médica hasta que la necesitamos. Sin embargo, el cuidado de la salud es importante en todo momento: para la atención preventiva y para las emergencias inesperadas.
Algunas de las condiciones que pueden calificar para un período de inscripción especial son los siguientes acontecimientos en la vida. Comuníquese con la Bolsa de Seguros Médicos de su estado si alguna de las siguientes condiciones lo afecta o si requiere aclaraciones adicionales:
Pueden aplicar otros eventos de vida que califican. Para obtener más información, visite beWellnm.com.
Si no cuenta con seguro médico, puede sufrir pérdidas financieras catastróficas como resultado de un padecimiento o una enfermedad.
Los planes de salud en el Mercado no pueden negar la cobertura de seguro médico debido a una afección médica que haya tenido antes de inscribirse para la cobertura. La cobertura de afecciones médicas preexistentes que pudiera tener comienza a partir de la fecha de vigencia de la cobertura.
Visite bewellnm.com o llámelos al Centro de compromiso con el cliente de beWellnm al 1-833-862-3935 durante el siguiente horario (tenga en cuenta que a continuación se muestra la hora de la montaña):
Horario de atención de beWellnm
Para hacer un pago por su prima mensual, comuníquese con beWellnm.com o llame al 1-833-862-3935, hora local (hora de la montaña). Ofrecen varias opciones de pago para su conveniencia. Aceptan cheques personales/de caja, giros postales, pagos de la cámara de compensación automatizada (Automated Clearing House, ACH) y tarjetas de débito/crédito. También puede inscribirse para pagos recurrentes. ¡Es muy conveniente y sin preocupaciones!
Para el pago inicial, el suscriptor/titular de la póliza no tiene que esperar una factura. El suscriptor/titular de la póliza puede pagar por Internet en el momento de la inscripción desde su cuenta de beWellnm. Al pagar en línea, el suscriptor está limitado al ACH y tarjetas de crédito/débito. No es necesario que esperen hasta recibir una factura.
A los consumidores que actualmente están inscritos en la Bolsa de seguros médicos con asistencia financiera y experimentan un cambio que afecta su APTC y/o CSR, se aplicará el monto de APTC actualizado a su inscripción, de la siguiente manera:
A los consumidores que actualmente están inscritos en la Bolsa de seguros médicos sin asistencia financiera y posteriormente obtienen elegibilidad para el APTC, se les aplicará el nuevo monto del APTC a sus primas según lo descrito anteriormente. Ingrese a beWellnm.com y actualice su información.
Visite beWellnm.com o llámelos al Centro de compromiso con el cliente de beWellnm al 1-833-862-3935 durante el siguiente horario (tenga en cuenta que a continuación se muestra la hora de la montaña):
Horario de atención de beWellnm
Visite beWellnm.com o llámelos al Centro de compromiso con el cliente de beWellnm al 1-833-862-3935 durante el siguiente horario (tenga en cuenta que a continuación se muestra la hora de la montaña):
Horario de atención de beWellnm
Sí, es fácil hacerlo a través de beWellnm.com y siguiendo las instrucciones para realizar un pago, lo que lo llevará a la opción de pagos recurrentes.
Cámara de Compensación Automatizada (Automated Clearing House, ACH)
Los pagos vencen el día 23 del mes para que la cobertura comience el 1.º día del mes siguiente.
Los pagos recurrentes se procesarán el día 18 de cada mes antes de la fecha de vencimiento del día 23, por el saldo total adeudado de sus primas de seguro de salud. Estos se mantienen en vigencia durante el tiempo que tenga la cobertura de Molina o hasta que cancele los pagos recurrentes, lo que suceda primero.
Visite bewellnm.com o llámelos al Centro de compromiso con el cliente de beWellnm al 1-833-862-3935 durante el siguiente horario (tenga en cuenta que a continuación se muestra la hora de la montaña):
Horario de atención de beWellnm
Podrá buscar si su medicamento recetado está cubierto por Molina utilizando el formulario (lista de medicamentos) en Internet. Esta información también está disponible en su cuenta de miembro por internet Mi Molina.
A partir del 31 de diciembre de 2024, su plan de seguro médico actual dejará de ofrecerse en su área. Con base en la descripción de su plan médico actual, la bolsa ha asignado un plan similar, con el costo más bajo, para satisfacer sus necesidades de atención médica.
Sí. Puede seleccionar otro plan de seguro médico hasta el 31 de diciembre para que inicie a partir del 1 de enero. Visite BeWellnm.com para revisar sus opciones de planes.
Visite beWellnm.com y actualice su información.
Sí, usted y sus dependientes serán inscritos automáticamente en Molina si estaban cubiertos por la aseguradora anterior.
Si tiene derecho a créditos fiscales y el tamaño de su familia o sus ingresos no han cambiado, seguirá recibiendo créditos fiscales.
Sí, pero necesita seguir pagándole a su aseguradora actual o anterior hasta fin de año.
Inicie sesión en www.MiMolina.com para ver su información personal de beneficios. Si todavía no tiene una cuenta, se puede registrar utilizando su ID de miembro.
Después de que realice su pago inicial, recibirá su tarjeta de ID dentro de un plazo de 10 días.
Aunque se intenta mantener bajas sus primas, estas podrían aumentar dependiendo del tamaño de su familia o de sus ingresos. Molina le informará, a través de su factura mensual, del monto mensual exacto de las primas mensuales.
Para su conveniencia, tenemos un directorio de proveedores en Internet donde podrá buscar las opciones disponibles en su área. Consulte el directorio de proveedores en Internet.
Sí, si el doctor médico pertenece a la red de Molina. Para saber si su médico está en la red de Molina, visite el directorio de proveedores en Internet.
Para ver todos los formularios cubiertos, visite el formulario de medicamentos de Molina Healthcare.