Reclamos y apelaciones

Como miembro de Molina Healthcare, si tiene un problema con su atención médica o nuestros servicios, tiene el derecho de presentar un reclamo (queja) o una apelación. Algunos ejemplos son:

• La atención que recibe de un proveedor.
• El tiempo que le toma conseguir una cita o ser visto por un proveedor.
• Los proveedores que puede elegir para su atención.

Se puede presentar una apelación cuando no está de acuerdo con la decisión de Molina Healthcare de:

• Interrumpir, cambiar, suspender, reducir o rechazar un servicio.
• Rechazar el pago por servicios provistos.

¿Qué pasa si tengo una queja?

Si tiene un problema con algún servicio de Molina Healthcare, queremos ayudar a resolverlo. Puede llamar gratis a alguno de los siguientes números para solicitar ayuda:

• Llame gratis a Molina Healthcare al (888) 560-2025. Atendemos de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a 6:00 p. m. hora del Centro. Los miembros con problemas de audición o sordos pueden llamar a nuestro número TTY gratuito, el 1 (800) 735-2989. También puede comunicarse con nosotros llamando al servicio de retransmisión nacional al 711.
• Si lo prefiere, puede enviarnos su problema o queja por escrito por correo postal o presentarlos por Internet en nuestro sitio web. Nuestra dirección es:
  Molina Healthcare of Texas
  Attn: Member Complaints & Appeals
  P.O. Box 165089
  Irving, TX 75016

Formulario de solicitud de reclamo o apelación para miembros

Molina Healthcare reconoce el hecho de que los miembros no siempre pueden estar satisfechos con la atención y los servicios provistos por nuestros médicos, hospitales y demás proveedores contratados. Queremos conocer sus problemas y reclamos. Puede presentar una queja (conocida también como reclamo) en persona, por escrito o por teléfono, según se describe arriba. Molina Healthcare proporcionará servicios de interpretación que incluyen dar respuesta a preguntas en cualquier idioma distinto al inglés que corresponda y proveer asistencia para la presentación de reclamaciones y apelaciones (incluida la revisión externa) en cualquier idioma distinto al inglés que corresponda. Puede solicitar que los avisos de Molina Healthcare se le proporcionen en cualquier idioma distinto al inglés que corresponda. Con respecto a los condados de Texas a los cuales se envían los avisos, un idioma distinto al inglés es un idioma distinto al inglés que corresponde si el diez por ciento (10 %) o más de la población que reside en el condado sabe leer y escribir el mismo idioma distinto al inglés, según lo determine el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS).

Reclamos: Le enviaremos una carta de confirmación del recibo de su queja en un plazo de cinco (5) días desde el recibo del reclamo. Las quejas serán resueltas en un plazo de treinta (30) días calendario desde el recibo del reclamo. Un reclamo o queja sobre su disconformidad o desacuerdo con una determinación adversa de beneficios constituye una apelación de dicha determinación adversa de beneficios. Las apelaciones de las determinaciones adversas de beneficios serán resueltas según se describe a continuación.

Apelación de resoluciones de reclamos: Si no está conforme con la resolución de su queja, puede apelar dicha resolución por escrito. Puede solicitar una reunión en persona con un panel de apelaciones de reclamos o dirigir una apelación por escrito al panel de apelaciones de reclamos. Si apela la resolución de un reclamo, le enviaremos una carta de confirmación en un plazo no superior a cinco (5) días desde que recibamos su solicitud por escrito de apelación. Finalizaremos el proceso de apelaciones en un plazo no superior a 30 días calendario desde la fecha en que la solicitud de apelación por escrito sea recibida.

Si apela la resolución de su reclamo, designaremos miembros para formar un panel de apelación de reclamos que nos asesore en cuanto a la resolución de una decisión en disputa que ha sido apelada. El panel de apelación de reclamos estará compuesto por una cantidad igual de miembros del personal de Molina, médicos u otros proveedores, e inscritos. Un miembro de un panel de apelación de reclamos no puede haber participado anteriormente en la decisión en disputa. Los médicos u otros proveedores que integren un panel de apelación de reclamos tendrán experiencia en el campo de atención que está en disputa y deberán ser independientes de los médicos o proveedores que tomaron la determinación anterior. Si está en diputa un servicio de especialidad, el panel de apelación de reclamos incluirá a una persona que sea especialista en el campo de atención que compete al panel. Los miembros inscritos que forman un panel de apelación de reclamos no serán empleados de Molina.

Determinaciones adversas de beneficios

Una "determinación adversa de beneficios" se refiere a una determinación tomada por Molina Healthcare en cuanto a que los servicios médicos provistos o recomendados a un miembro no son necesarios desde un punto de vista médico o son experimentales o están en fase de investigación. Una rescisión de cobertura es también una determinación adversa de beneficios. Una rescisión no incluye la terminación de una cobertura por motivos relacionados con el incumplimiento de los pagos de una prima.

Molina proporcionará un aviso de determinación adversa como sigue:

(1) cuando se trata de un paciente que es hospitalizado en el momento en que se toma la determinación adversa, en un plazo de un día hábil por teléfono o mediante una transmisión electrónica al proveedor registrado, seguido de una carta en un plazo de tres días hábiles que notificará al paciente y al proveedor registrado de la determinación adversa;

(2) cuando se trata de un paciente que no está hospitalizado en el momento en que se toma la determinación adversa, en un plazo de tres días hábiles y por escrito al proveedor registrado y al paciente; o

(3) en un plazo adecuado a las circunstancias relacionadas con la entrega de los servicios al paciente y a la afección del paciente, siempre que cuando se deniegue atención posterior a la estabilización de un tratamiento de emergencia que haya sido solicitado por un médico u otro proveedor de atención médica encargado del tratamiento, el representante entregue el aviso al médico u otro proveedor tratante en un plazo no superior a una hora desde el momento de la solicitud.

El aviso de una determinación adversa incluirá:

(1) los motivos principales de la determinación adversa;

(2) los fundamentos clínicos de la determinación adversa;

(3) una descripción o la fuente de los criterios de revisión usados como pautas para tomar la determinación adversa;

(4) la especialidad profesional del médico u otro proveedor de atención médica que toma la determinación adversa;

(5) una descripción del procedimiento para el sistema de reclamos de URA según lo exige el apartado 19.1705 de este título (relativo a las normas generales de revisión de utilización);

(6) una descripción del proceso de apelación de URA, según lo exige el apartado 19.1711 de este título (relativo a los procedimientos escritos para la apelación de una determinación adversa);

(7) una copia de la solicitud de revisión por un formulario de IRO, disponible en www.tdi.texas.gov/forms;

(8) aviso de proceso de revisión independiente con instrucciones que:

• (A) el afiliado, una persona que actúe en su nombre o su proveedor registrado deben completar un formulario de IRO y enviarlo a la compañía de seguros o URA que hizo la determinación adversa para iniciar un proceso de revisión independiente; y
• (B) la divulgación de información médica a la IRO, que se incluye como parte de la solicitud de revisión independiente para una revisión mediante un formulario de IRO, deberá ser firmada por el afiliado o su tutor legal; y

(9) una descripción del derecho del miembro a que la IRO haga una revisión de inmediato y de los procedimientos para obtener una revisión para un miembro que tiene una enfermedad potencialmente mortal. Si la denegación implica una afección potencialmente mortal, el aviso también incluirá una descripción de su derecho a una revisión inmediata por parte de una organización de revisión independiente y de los procedimientos para obtener dicha revisión.

En el caso de una determinación adversa como resultado de una revisión retrospectiva, Molina notificará por escrito al miembro, dentro de los 30 días posteriores a la recepción de la reclamación.

Usted puede solicitar una apelación de una determinación adversa de beneficios.

Procedimientos de apelación para determinaciones adversas de beneficios (incluidas las apelaciones clínicas expeditas)

Apelaciones clínicas expeditas

Si su situación cumple la definición de apelación clínica expedita, usted tiene el derecho de apelar de manera expedita. Una “apelación clínica expedita” es una apelación de servicios médicos clínicamente urgentes, que incluyen, entre otros, los servicios que necesitan una autorización previa para tratamiento, la denegación de atención de emergencia o una hospitalización concurrente o la continuación de una hospitalización. Antes de que se elimine o reduzca la autorización de beneficios para un tratamiento en curso, una hospitalización concurrente o la continuación de una hospitalización, Molina Healthcare le entregará un aviso y una oportunidad de apelar. Para un tratamiento en curso, la cobertura continuará durante el proceso de apelación. El procedimiento incluirá una revisión por parte de un proveedor de atención médica que no revisó anteriormente el caso y que tiene la misma especialidad o una especialidad similar que el proveedor de atención médica que trataría normalmente la afección de la apelación.

Tras el recibo de una apelación clínica concurrente o de una autorización previa expedita, Molina Healthcare notificará a la parte que presenta la apelación en cuanto sea posible, pero en ningún caso en un plazo mayor a veinticuatro (24) horas, de toda la información necesaria para la revisión de la apelación. Molina Healthcare presentará una decisión sobre la apelación en un plazo de veinticuatro (24) horas desde que reciba la información solicitada, pero no después de setenta y dos (72) horas después de haber recibido la apelación.

Cómo apelar una determinación adversa de beneficios

Una apelación adversa de beneficios puede ser presentada por usted o una persona autorizada para actuar en su nombre, o por su proveedor de atención médica. Debe designar a un representante por escrito, ya que es necesario para evitar la divulgación de información sobre usted, excepto a su representante autorizado. Para obtener una formulario de representante autorizado, usted o su representante pueden llamar a Molina Healthcare al 1 (888) 560-2025. Molina Healthcare revisará su decisión según el siguiente procedimiento:

• En un plazo de 180 días desde que reciba el aviso de determinación adversa de beneficios, usted podrá llamar o escribir a Molina Healthcare para solicitar una apelación. Tendremos que conocer los motivos por lo cuales usted no está de acuerdo con la determinación adversa de beneficios. Envíe su solicitud a:

Para la revisión de reclamaciones de pagos o reembolsos:

Para apelaciones de solicitudes de servicios, incluidas las autorizaciones previas:

También aceptamos solicitudes de apelación por teléfono. En un plazo de 5 días hábiles desde la fecha en que recibamos su apelación, le enviaremos una carta de confirmación de la fecha de recibo, los procedimientos que se seguirán en la apelación y una lista de los documentos que usted deberá presentar para su revisión. Si presenta su apelación en forma oral, le enviaremos un formulario de apelación breve. Para apoyar la apelación, usted tiene la opción de presentarnos pruebas y testimonios. Usted y su representante autorizado pueden solicitar revisar su expediente y cualquier documento relevante y pueden enviar inquietudes, comentarios e información médica adicional en un plazo de 180 días desde que usted reciba el aviso de determinación adversa de beneficios o en cualquier momento durante el proceso de apelación. Un médico tomará la decisión en la apelación.

Molina Healthcare les proporcionará a usted y a su representante autorizado pruebas o fundamentos nuevos o adicionales y cualquier otra información y documentos que se usen en la revisión de su apelación, independientemente de que dicha información haya sido considerada en la determinación inicial.

No nos basaremos en la determinación adversa de beneficios inicial. Todas las pruebas o fundamentos nuevos o adicionales se les entregarán a usted o a su representante autorizado con tiempo suficiente antes de la fecha en que se tomará la decisión final de la apelación para darle la oportunidad de responder. Si la determinación de beneficios inicial en relación con la reclamación se basó total o parcialmente en un dictamen médico, la determinación de la apelación será tomada por un médico asociado o contratado por Molina Healthcare o por consultores externos, pero que no participaron en la denegación inicial de su reclamación. Antes de que usted o su representante autorizado puedan iniciar una acción para recuperar beneficios, el reclamante deberá agotar el proceso de apelación, plantear todas sus inquietudes con respecto a la reclamación y presentar la apelación. Finalmente, Molina Healthcare deberá tomar la decisión en la apelación.

Si tiene preguntas sobre los procedimientos de apelación, escríbanos a la dirección que aparece arriba o llámenos al 1(866)449-6849 ext. 752054. Este proceso de apelación no le prohíbe iniciar una acción civil contemplada por la ley.

Plazos de las determinaciones de apelaciones

Molina Healthcare tomará una determinación de la apelación tan pronto como sea conveniente, pero en ningún caso en un plazo superior a 30 días desde que recibamos la apelación.

Aviso de determinación de la apelación

Molina Healthcare notificará a las partes que presentaron la apelación, usted y los proveedores de atención médica que recomendaron los servicios involucrados en la apelación, mediante un aviso escrito de la determinación.

El aviso escrito incluirá:

• Los fundamentos clínicos de la determinación;
• Referencias a las disposiciones del plan de beneficios en las que se basó la determinación, o la base contractual, administrativa o protocolar de la determinación;
• La especialidad del médico o de los otros proveedores de atención médica que tomaron la determinación;
• En ciertas situaciones, incluirá una declaración en uno o varios idiomas distintos del inglés que indicará que el aviso escrito de la denegación de la reclamación y otra información de beneficios específica podría estar disponible (previa solicitud) en dichos idiomas distintos del inglés y cómo acceder a los servicios de idiomas de Molina Healthcare; si la decisión es una denegación, la especialidad del médico o de los otros proveedores de atención médica; y
• Una explicación del proceso de revisión externa de Molina Healthcare por parte de una organización de revisión independiente (y cómo iniciar la revisión externa de una determinación).

En la sección a continuación, Apelación a una organización de revisión independiente (IRO), se describen sus derechos de una revisión externa.

APELACIÓN A UNA ORGANIZACIÓN DE REVISIÓN INDEPENDIENTE (IRO)

Usted puede solicitar una apelación a una organización de revisión independiente (“IRO”) de una denegación de una apelación de una determinación adversa de beneficios que hizo Molina Healthcare.

Este procedimiento no es parte del proceso de reclamos y solo concierne a las apelaciones de determinaciones adversas de beneficios. Además, en circunstancias que pongan en peligro su vida o que estén relacionadas con atención de urgencia, usted tiene el derecho de apelar inmediatamente a una IRO y no debe cumplir con el proceso de apelación de una determinación adversa de beneficios de Molina Healthcare.

Cualquier persona cuya apelación de una determinación adversa sea denegada por Molina Healthcare puede solicitar la revisión de la decisión por una IRO. En el momento de la denegación de la apelación, les proporcionaremos a usted, a su representante autorizado designado o a su proveedor registrado información sobre cómo apelar la denegación, incluidos los formularios aprobados, los cuales deberán ser llenados por usted, su representante designado o su proveedor registrado. En situaciones que pongan en peligro su vida o que estén relacionadas con atención de urgencia, usted, su representante designado o su proveedor registrado pueden comunicarse con Molina Healthcare por teléfono para solicitar la revisión y suministrar la información requerida. En todas las demás situaciones, usted o su representante designado deben solicitar la revisión de la IRO por escrito a Molina Healthcare para comenzar el proceso de revisión independiente.

• Molina Healthcare enviará los registros médicos, los nombres de los proveedores y cualquier otra documentación pertinente a la decisión de la IRO en un plazo de tres (3) días hábiles desde el recibo de su solicitud de revisión por parte de una IRO.
• Molina Healthcare acatará la decisión de la IRO.
• Molina Healthcare pagará la revisión independiente.

Previa solicitud y sin cargo alguno, usted o alguien designado por usted pueden tener acceso razonable a los registros y demás información relevante a la reclamación o la apelación y hacer copias de ellos, como lo siguiente:

• información en que se basó la decisión;
• información presentada, considerada o generada al tomar la decisión, sin importar que la decisión se haya o no basado en ella;
• descripciones de los procesos administrativos y salvaguardias usadas para tomar la decisión;
• registros de las revisiones independientes realizadas por Molina Healthcare;
• dictámenes médicos, incluso si un servicio particular es experimental o está en fase de investigación o no es necesario ni adecuado desde un punto de vista médico; y
• consejo y asesoramiento de expertos obtenidos por Molina Healthcare en relación con la reclamación denegada, independientemente de que la decisión se haya basado o no en ellos.

El proceso de apelación no le prohíbe que busque otros recursos convenientes, como: desagravio por mandato judicial, sentencia declaratoria u otra reparación contemplada en la ley, si el requisito de agotar el proceso de apelación y revisión pone su salud en grave peligro.

Para obtener más información sobre el proceso con una IRO, llame a la línea de información sobre IRO al Departamento de Seguros de Texas (TDI) al número (888) TDI-2IRO (834-2476), o llame al (512) 322-3400 en Austin.