Materiales y Formularios para Miembros

Materiales y formularios para miembros

Aquí puede encontrar documentos importantes sobre su plan médico Senior Whole Health SCO Medicare. Haga clic en los enlaces a continuación para obtener más información.

Senior Whole Health SCO (HMO D-SNP)

Notificación anual de cambios: La notificación anual de cambios (ANOC) es un resumen breve de los beneficios y de los cambios en los beneficios de su plan. Para una descripción más integral de sus beneficios, vaya a la sección de Evidencia de cobertura (EOC), la que también puede encontrar en esta página.

2026 Senior Whole Health SCO (HMO D-SNP) H2224-001-A

2026 Senior Whole Health SCO (HMO D-SNP) H2224-001-B

Resumen de beneficios: El resumen de beneficios describe la prima, los beneficios, los copagos y el coseguro para el presente año calendario. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos y las exclusiones, consulte su Evidencia de cobertura.

2026 Senior Whole Health SCO (HMO D-SNP)

Evidencia de cobertura (EOC): explica sus derechos, beneficios y responsabilidades como miembro de Senior Whole Health SCO Medicare. También te explican nuestras responsabilidades.

La información en este folleto estará vigente desde el 1 de enero de 2026 hasta el 31 de diciembre de 2026.

2026 Senior Whole Health SCO (HMO D-SNP)

Formulario: una lista de medicamentos cubiertos. Para ver lo que está cubierto, visite nuestro página de Farmacia y Medicamentos Recetados

Directorio de proveedores/farmacias: El Directorio de Proveedores y de Farmacia describen su red de Médicos de Atención Primaria, Especialistas, Hospitales, Centros de Enfermería Especializada, Instalaciones para Consultas Externas, Farmacias y Proveedores suplementarios del Plan.

2026 Senior Whole Health SCO (HMO D-SNP)

Encuentre un proveedor o farmacia en línea aquí.

Ver información del directorio de proveedores y farmacias:

Directorio de proveedoresde la salud comportamiento: una lista de los tipos y proveedores de salud conductual de su plan.

Guía de inicio rápido de Medicare: una herramienta simple para que los nuevos miembros expliquen lo que necesita saber, lo que debe hacer ahora y lo que puede esperar para aprovechar al máximo su plan de salud.

2026 Senior Whole Health SCO (HMO D-SNP)
Senior Whole Health SCO NHC (HMO D-SNP)

Notificación anual de cambios: La notificación anual de cambios (ANOC) es un resumen breve de los beneficios y de los cambios en los beneficios de su plan. Para una descripción más integral de sus beneficios, vaya a la sección de Evidencia de cobertura (EOC), la que también puede encontrar en esta página.

2026 Senior Whole Health SCO NHC (HMO D-SNP) H2224-003-A

2026 Senior Whole Health SCO NHC (HMO D-SNP) H2224-003-B

Resumen de beneficios: El resumen de beneficios describe la prima, los beneficios, los copagos y el coseguro para el presente año calendario. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos y las exclusiones, consulte su Evidencia de cobertura.

2026 Senior Whole Health SCO NHC (HMO D-SNP)

Evidencia de cobertura (EOC): explica sus derechos, beneficios y responsabilidades como miembro de Senior Whole Health SCO Medicare. También te explican nuestras responsabilidades.

La información en este folleto estará vigente desde el 1 de enero de 2026 hasta el 31 de diciembre de 2026.

2026 Senior Whole Health SCO NHC (HMO D-SNP)

Formulario: una lista de medicamentos cubiertos. Para ver lo que está cubierto, visite nuestro página de Farmacia y Medicamentos Recetados

Directorio de proveedores/farmacias: El Directorio de Proveedores y de Farmacia describen su red de Médicos de Atención Primaria, Especialistas, Hospitales, Centros de Enfermería Especializada, Instalaciones para Consultas Externas, Farmacias y Proveedores suplementarios del Plan.

2026 Senior Whole Health SCO NHC (HMO D-SNP)

Encuentre un proveedor o farmacia en línea aquí.

Ver información del directorio de proveedores y farmacias:

Directorio de proveedoresde la salud comportamiento: una lista de los tipos y proveedores de salud conductual de su plan.

Guía de inicio rápido de Medicare: una herramienta simple para que los nuevos miembros expliquen lo que necesita saber, lo que debe hacer ahora y lo que puede esperar para aprovechar al máximo su plan de salud.

2026 Senior Whole Health SCO NHC (HMO D-SNP)

Formularios para miembros

Los siguientes formularios pueden serle útiles. Visite el enlace apropiado para descargar copias para impression

Formulario de designación de representante (CMS-1696) – Un representante designado es un pariente, amigo, abogado, médico o cualquier otra persona autorizada a actuar en su nombre para presentar un reclamo, determinación de cobertura o apelación.

Formulario de designación de representante (CMS-1696)

Si desea asignar un representante, usted y su representante asignado deberán llenar este formulario y enviarlo a Senior Whole Health SCO a:

Molina Healthcare
ATTN: Service Fulfillment
200 Oceangate Ste 100
Long Beach, CA 90802-9957

Formulario de solicitud de determinación de cobertura – Utilice este formulario para solicitar cobertura para un medicamento que no está en el formulario (una excepción al formulario), una excepción a una cantidad límite, un copago más bajo para un medicamento del formulario (una excepción de nivel) o un reembolso para un medicamento cubierto que adquirió en una farmacia fuera de la red.

Puede presentar su formulario de solicitud de determinación de cobertura en línea aquí.

2026 Senior Whole Health SCO (HMO D-SNP)

2026 Senior Whole Health SCO NHC (HMO D-SNP)

Dirección:		7050 S Union Park Center Drive, Suite 600 Midvale, Utah 84047

Fax:		(866) 290-1309

Cómo solicitar una redeterminación - Lea este documento para saber qué necesita hacer para solicitar una apelación.

2026 Senior Whole Health SCO (HMO D-SNP)

2026 Senior Whole Health SCO NHC (HMO D-SNP)

Formulario de redeterminación - Use este formulario para solicitar una redeterminación (apelación).

Puede presentar su formulario de solicitud de redeterminación en línea aquí.

2026 Senior Whole Health SCO (HMO D-SNP)

2026 Senior Whole Health SCO NHC (HMO D-SNP)

Llene este formulario y envíelo por correo o fax a:

Dirección:		7050 S Union Park Center Drive, Suite 600 Midvale, Utah 84047

Fax:		(866) 290-1309

Formulario de reembolso directo de farmacia para miembro - Use este formulario para solicitar un reembolso por recetas que pagó de su bolsillo, pero cree que deberían haber estado cubiertas por su plan de salud.

2026 Senior Whole Health SCO (HMO D-SNP)

2026 Senior Whole Health SCO NHC (HMO D-SNP)

Formularios de reclamo y apelación & Formulario de queja de Medicare.gov

Hoja de Información de Instrucciones Anticipadas: proporciona información sobre Instrucciones Anticipadas.

Hoja de Información de Instrucciones Anticipadas

CMS-0057 Informe anual de autorización previa: Medicare

Este informe muestra cómo se gestionan las solicitudes de autorización previa, por ejemplo, cuántas fueron aprobadas o denegadas y con qué rapidez se tomaron las decisiones. Para averiguar si un servicio específico necesita autorización previa, los beneficiarios y proveedores deben consultar la Guía de autorización previa del plan o utilizar la herramienta de búsqueda de autorización previa.

Guía de autorización previa

Herramienta de búsqueda de autorización previa

Informe anual de autorización previa de Medicare de Massachusetts 2025

H2224 Informe de autorización previa 2025

Estadísticas de autorización previa	Molina Healthcare Inc Porcentaje
Porcentaje de solicitudes de autorización previa ESTÁNDARES que se aprobaron y se agregaron para todos los conceptos y servicios.	94%
Porcentaje de solicitudes de autorización previa ESTÁNDARES que se denegaron y se agregaron para todos los conceptos y servicios.	6%
Porcentaje de solicitudes de autorización previa ESTÁNDARES que se aprobaron después de una apelación y se agregaron para todos los conceptos y servicios.	49%
Porcentaje de solicitudes de autorización previa URGENTES que se aprobaron después de una apelación y se agregaron para todos los conceptos y servicios.	52%
Porcentaje de solicitudes de autorización previa ESTÁNDARES para las que se amplió el plazo de revisión, se aprobó la solicitud y se agregaron para todos los conceptos y servicios.	100%
Porcentaje de solicitudes de autorización previa URGENTES para las que se ha ampliado el plazo de revisión, y la solicitud se ha aprobado y se ha agregado para todos los artículos y servicios.	0%
Porcentaje de solicitudes de autorización previa URGENTES que se aprobaron y se agregaron para todos los artículos y servicios.	95%
Porcentaje de solicitudes de autorización previa URGENTES que se denegaron y se agregaron para todos los conceptos y servicios.	5%
	Momento
Tiempo promedio transcurrido entre la presentación de una solicitud y la determinación por parte del pagador, del plan o del emisor, para las autorizaciones previas ESTÁNDARES, en total para todos los conceptos y servicios. (Medido en días)	2
Tiempo medio transcurrido entre la presentación de una solicitud y la determinación por parte del pagador, del plan o del emisor, para las autorizaciones previas ESTÁNDARES, agregadas para todos los conceptos y servicios. (Medido en días)	1
Tiempo promedio transcurrido entre la presentación de una solicitud y la decisión por parte del pagador, del plan o del emisor, para las autorizaciones previas URGENTES, agregadas para todos los conceptos y servicios. (Medido en horas)	15
Tiempo medio transcurrido entre la presentación de una solicitud y la decisión por parte del pagador, del plan o del emisor, para las autorizaciones previas URGENTES, agregadas para todos los conceptos y servicios. (Medido en horas)	6

Para obtener más información, o si tiene preguntas, llame al Servicios para Miembros.

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