Materiales y formularios para miembros
Aquí puede encontrar documentos importantes sobre su plan médico Molina One Care. Haga clic en los enlaces a continuación para obtener más información.
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Molina One Care (HMO D-SNP)
Resumen de beneficios: El resumen de beneficios describe la prima, los beneficios, los copagos y el coseguro para el presente año calendario. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos y las exclusiones, consulte su Evidencia de cobertura.
2026 Molina One Care (HMO D-SNP)Evidencia de cobertura (EOC): explica sus derechos, beneficios y responsabilidades como miembro de Molina One Care. También te explican nuestras responsabilidades.
La información en este folleto estará vigente desde el 1 de enero de 2026 hasta el 31 de diciembre de 2026
2026 Molina One Care (HMO D-SNP)
Formulario: una lista de medicamentos cubiertos. Para ver lo que está cubierto, visite nuestro página de Farmacia y Medicamentos Recetados
Directorio de Proveedores y de Farmacia: : una lista de los proveedores y farmacias actuales de la red de su plan.
2026 Molina One Care (HMO D-SNP)
Encuentre un proveedor o farmacia en línea aquí.
Ver información del directorio de proveedores / farmacias:
2026 Molina One Care (HMO D-SNP)
Si desea solicitar una copia impresa de este directorio, por favor llame a Servicios para Miembros o einíenos un correo electrónico a CentralizedOps.Medicare@MolinaHealthcare.com.
Guía de inicio rápido de Medicare:: una herramienta simple para que los nuevos miembros expliquen lo que necesita saber, lo que debe hacer ahora y lo que puede esperar para aprovechar al máximo su plan de salud.
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Formularios para miembros
Haga clic en los enlaces a continuación para acceder a formularios importantes para miembros.
Formulario de designación de representante (CMS-1696) – Un representante designado es un pariente, amigo, abogado, médico o cualquier otra persona autorizada a actuar en su nombre para presentar un reclamo, determinación de cobertura o apelación.
Formulario de designación de representante (CMS-1696)Si desea asignar un representante, usted y su representante asignado deberán llenar este formulario y einiarlo a Molina One Care a:
Molina One Care
7050 Union Park Center, Suite 200
Midvale, UT 84047Formulario de solicitud de determinación de cobertura – Utilice este formulario para solicitar cobertura para un medicamento que no está en el formulario (una excepción al formulario), una excepción a una cantidad límite, un copago más bajo para un medicamento del formulario (una excepción de nivel) o un reembolso para un medicamento cubierto que adquirió en una farmacia fuera de la red.
Puede presentar su formulario de solicitud de determinación de cobertura en línea aquí.
También puede completar el formulario a continuación y einiarlo por correo o fax.
2026 Molina One Care (HMO D-SNP)Llene este formulario y einíelo por correo o fax a:
Dirección:
7050 S Union Park Center Drive, Suite 600
Midvale, Utah 84047Fax:
(866) 290-1309
Cómo solicitar una redeterminación - Lea este documento para saber qué necesita hacer para solicitar una apelación.
2026 Molina One Care (HMO D-SNP)Formulario de redeterminación - Use este formulario para solicitar una redeterminación (apelación).
Puede presentar su formulario de solicitud de redeterminación en línea aquí.
También puede completar el formulario a continuación y einiarlo por correo o fax.
2026 Molina One Care (HMO D-SNP)
Llene este formulario y envíelo por correo o fax a:
Dirección:
7050 S Union Park Center Drive, Suite 200
Midvale, Utah 84047Fax:
(866) 290-1309
Formulario de reembolso directo para miembro - Use este formulario para solicitar un reembolso de algo que pagó por su cuenta pero que cree debió ser cubierto por su plan.
2026 Molina One Care (HMO D-SNP)Formularios de reclamo y apelación & Formulario de queja de Medicare.gov
Hoja de Información de Instrucciones Anticipadas: - proporciona información sobre Instrucciones Anticipadas.
Hoja de Información de Instrucciones Anticipadas -
Subsidio de bajos ingresos (LIS)
2026 Molina One Care (HMO D-SNP)
Si usted califica para obtener ayuda adicional, subsidios por bajos ingresos (LIS), para pagar los costos de sus medicamentos recetados, Medicare podría también pagar el 75% o más de la prima de su plan, deducibles anuales y coseguro (si se aplica).
Además, aquellas personas que califican no tendrán una brecha en la cobertura o una sanción por inscripción tardía.
Para calificar en 2026, su ingreso anual se limita a $16,590 de una persona o $33,100 de una pareja de casados que conviven.
Si sus ingresos y recursos son ligeramente más altos, debería aún aplicar. Es posible que aún califique si cumple una de las siguientes condiciones:
- Usted o su cónyuge mantiene otros familiares que viven con usted.
- Usted o su cónyuge tiene ingresos de su trabajo.
- Usted o su cónyuge vive en Alaska o Hawaii.
Si actualmente cuenta con un plan de salud de empleadores/trabajadores o un Programa de asistencia de farmacia del estado (SPAP, por sus siglas en inglés), no afectará la ayuda que reciba pagando los medicamentos recetados.
Los cuadros anteriores le muestran cuál será la prima mensual de su plan si obtiene este subsidio. Las primas registradas anteriormente incluyen tanto su cobertura médica como su cobertura de medicamentos recetados.
Si no está obteniendo ayuda adicional, puede saber si califica llamando a Servicios para Miembros.
Además, puede verificar los detalles de la calificación para la ayuda adicional, así como revisar más información sobre la ayuda adicional en el sitio web de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS).
También puede llamar a las siguientes organizaciones para saber si califica:
- Medicare: (800) Medicare o (800) 633-4227, TTY: (877) 486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
- Administración del Seguro Social: (800) 772-1213, TTY: (800) 325-0778 entre las 7 a.m. y las 7 p.m., de lunes a viernes.
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Identificación de miembro
Recibirá su tarjeta de identificación de miembro después de que se confirme su inscripción
Mientras sea miembro, debe utilizar su tarjeta de miembro siempre que reciba servicios cubiertos por este plan. También debe utilizarla en los medicamentos recetados que obtenga en las farmacias de la red.
Si su tarjeta de miembro de un plan es dañada, extraviada o es robada, o si desea más información, puede solicitar una tarjeta nueva en el portal Mi Molina.
- Los Boletines del Miembro
Para obtener más información, o si tiene preguntas, llame al Servicios para Miembros.
*Copias impresas de la información publicada en nuestro sitio web están disponibles a pedido.