Materiales y formularios para miembros
Aquí puede encontrar documentos importantes sobre su plan médico Molina Medicare. Haga clic en los enlaces a continuación para obtener más información.
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Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP)
Aviso anual de cambios (ANOC): el Aviso anual de cambios (ANOC) es un breve resumen de los beneficios y los cambios en los beneficios de su plan. Para obtener una descripción más completa de sus beneficios, consulte la Evidencia de cobertura (EOC) a continuación.
2022 Aviso anual de cambios – Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP)
Resumen de beneficios: El resumen de beneficios describe la prima, los beneficios, los copagos y el coseguro para el presente año calendario. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos y las exclusiones, consulte su Evidencia de cobertura. 2022 Resumen de beneficios – Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP)
Evidence of Coverage (EOC): explica sus derechos, beneficios y responsabilidades como miembro de Molina Medicare. También te explican nuestras responsabilidades.La información en este folleto estará vigente desde el 1 de enero de 2022 hasta el 31 de diciembre de 2022.
2022 Evidencia de cobertura (EOC) – Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP)
Formulario: una lista de medicamentos cubiertos. Para ver lo que está cubierto, visite nuestro página de Farmacia y Medicamentos Recetados.
Subsidio por bajos ingresos (LIS): si califica para recibir ayuda adicional, para pagar los costos de sus medicamentos recetados, Medicare también podría pagar el 75% o más de la prima del plan, los deducibles anuales y el coseguro (si corresponde). Para calificar en 2022, su ingreso anual está limitado a $ 7,970 para una persona o $ 11,960 para una pareja casada que vive junta. 2022 Diagrama de subsidios por bajos ingresos – Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP)
Formulario de receta por correo: Es por eso que nos gustaría ofrecerle una manera de ahorrar tiempo y dinero con el servicio de pedido por correo de recetas médicas de Molina Healthcare. 2022 Formulario de receta por correo – Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP)
Directorios: El Directorio de Proveedores y de Farmacia describen su red de Médicos de Atención Primaria, Especialistas, Hospitales, Centros de Enfermería Especializada, Instalaciones para Consultas Externas, Farmacias y Proveedores suplementarios del Plan. 2022 El Directorio de Proveedores y de Farmacia – Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP)Encuentre un proveedor o farmacia en línea aquí.
Ver información del Directorio de proveedores / farmacias de 2022:
Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP)Si desea solicitar una copia impresa de este directorio, por favor llame a Servicios para Miembros o envíenos un correo electrónico a CentralizedOps.Medicare@MolinaHealthcare.com.
Guía de inicio rápido de Medicare:una herramienta simple para que los nuevos miembros expliquen lo que necesita saber, lo que debe hacer ahora y lo que puede esperar para aprovechar al máximo su plan de salud. Guía de inicio rápido de Medicare 2022 – Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP) -
Molina Medicare Choice Care (HMO)
Resumen de beneficios: El resumen de beneficios describe la prima, los beneficios, los copagos y el coseguro para el presente año calendario. Para obtener una lista completa de los servicios cubiertos y las exclusiones, consulte su Evidencia de cobertura.2022 Resumen de beneficios – Molina Medicare Choice Care (HMO)
Evidence of Coverage (EOC): explica sus derechos, beneficios y responsabilidades como miembro de Molina Medicare. También te explican nuestras responsabilidades.La información en este folleto estará vigente desde el 1 de enero de 2022 hasta el 31 de diciembre de 2022.
2022 Evidencia de cobertura (EOC) – Molina Medicare Choice Care (HMO)
Formulario: una lista de medicamentos cubiertos. Para ver lo que está cubierto, visite nuestro página de Farmacia y Medicamentos Recetados.
Subsidio por bajos ingresos (LIS): si califica para recibir ayuda adicional, para pagar los costos de sus medicamentos recetados, Medicare también podría pagar el 75% o más de la prima del plan, los deducibles anuales y el coseguro (si corresponde). Para calificar en 2022, su ingreso anual está limitado a $7,970 para una persona o $11,960 para una pareja casada que vive junta. 2022 Diagrama de subsidios por bajos ingresos – Molina Medicare Choice Care (HMO)
Formulario de receta por correo: Es por eso que nos gustaría ofrecerle una manera de ahorrar tiempo y dinero con el servicio de pedido por correo de recetas médicas de Molina Healthcare. 2022 Formulario de receta por correo - Molina Medicare Choice Care (HMO)
Directorios: El Directorio de Proveedores y de Farmacia describen su red de Médicos de Atención Primaria, Especialistas, Hospitales, Centros de Enfermería Especializada, Instalaciones para Consultas Externas, Farmacias y Proveedores suplementarios del Plan. 2022 El Directorio de Proveedores y de Farmacia – Molina Medicare Choice Care (HMO)Encuentre un proveedor o farmacia en línea aquí.
Ver información del Directorio de proveedores / farmacias de 2022:
Molina Medicare Choice Care (HMO)Si desea solicitar una copia impresa de este directorio, por favor llame a Servicios para Miembros o envíenos un correo electrónico a CentralizedOps.Medicare@MolinaHealthcare.com.
Guía de inicio rápido de Medicare: una herramienta simple para que los nuevos miembros expliquen lo que necesita saber, lo que debe hacer ahora y lo que puede esperar para aprovechar al máximo su plan de salud. Guía de inicio rápido de Medicare 2022 – Molina Medicare Choice Care (HMO) -
Identificación de miembro
Recibirá su tarjeta de identificación de miembro después de que se confirme su inscripción.
Mientras sea miembro, debe utilizar su tarjeta de miembro siempre que reciba servicios cubiertos por este plan. También debe utilizarla en los medicamentos recetados que obtenga en las farmacias de la red.
Si su tarjeta de miembro de un plan es dañada, extraviada o es robada, o si desea más información, puede solicitar una tarjeta nueva en el portal Mi Molina.
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Formularios para miembros
Los siguientes formularios pueden serle útiles. Visite el enlace apropiado para descargar copias para impression
Formulario de designación de representante (CMS-1696) – Un representante designado es un pariente, amigo, abogado, médico o cualquier otra persona autorizada a actuar en su nombre para presentar un reclamo, determinación de cobertura o apelación.
Formulario de designación de representante (CMS-1696)Si desea asignar un representante, usted y su representante asignado deberán llenar este formulario y enviarlo a Molina Medicare a:
Molina Medicare
7050 Union Park Center, Suite 200
Midvale, UT 84047
Formulario de solicitud de determinación de cobertura – Utilice este formulario para solicitar cobertura para un medicamento que no está en el formulario (una excepción al formulario), una excepción a una cantidad límite, un copago más bajo para un medicamento del formulario (una excepción de nivel) o un reembolso para un medicamento cubierto que adquirió en una farmacia fuera de la red.Puede presentar su formulario de solicitud de determinación de cobertura en línea aquí.
También puede completar el formulario a continuación y enviarlo por correo o fax.
Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP) Molina Medicare Choice Care (HMO)Dirección: 7050 S Union Park Center Drive, Suite 200
Midvale, Utah 84047
Fax: (866) 290-1309
Cómo solicitar una redeterminación - Lea este documento para saber qué necesita hacer para solicitar una apelación Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP) Molina Medicare Choice Care (HMO)
Formulario de redeterminación - Use este formulario para solicitar una redeterminación (apelación).Puede presentar su formulario de solicitud de redeterminación en línea aquí..
También puede completar el formulario a continuación y enviarlo por correo o fax.
Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP) Molina Medicare Choice Care (HMO)Llene este formulario y envíelo por correo o fax a:
Dirección: 7050 S Union Park Center Drive, Suite 200
Midvale, Utah 84047
Fax: (866) 290-1309
Formulario de reembolso directo para miembro - Use este formulario para solicitar un reembolso de algo que pagó por su cuenta pero que cree debió ser cubierto por su plan. Molina Medicare Complete Care (HMO D-SNP) Molina Medicare Choice Care (HMO)
Formularios de reclamo y apelación y Formulario de queja de Medicare.gov
Hoja de Información de Instrucciones Anticipadas: proporciona información sobre Instrucciones Anticipadas. Hoja de Información de Instrucciones Anticipadas -
Los Boletines del Miembro
Creado especialmente para miembros de Molina Medicare. Estas importantes noticias de la salud pueden ayudar a mantenerlo sano a usted y su familia.
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Para obtener más información o si tiene preguntas, llame al Servicios para Miembros.
*Copias impresas de la información publicada en nuestro sitio web están disponibles a pedido.