Nominate a Community Champion

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The 6th Annual Wisconsin Community Champions Awards Dinner in Milwaukee will be held on Thursday, October 12, 2017. We are accepting nominations now through August 4, 2017. For more information, contact the Community Engagement Team at WICommunityChampions@Molinahealthcare.com.

Nomination Form

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Ingrese un número de Celular de 10 dígitos
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Perfil del candidato:

Describa las contribuciones a la comunidad, los logros y las cualidades del candidato que lo califican para su consideración. :

Incluya ejemplos específicos en las siguientes áreas:

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(*) Ingrese un valor para Contribución clave
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(*) Ingrese un valor para Actividades del candidato
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(*) Ingrese un valor para Cualidades únicas
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(*) Ingrese un valor para Actividades adicionales
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(*) Ingrese un valor para Palabra que lo describe

Información de la persona o la organización nominadora:

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Ingrese un número de Celular de 10 dígitos
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(*) Ingrese un valor para el Correo electrónico Ingrese una dirección de correo electrónico válida

Perfil de la organización: