Si tiene alguna pregunta, póngase en contacto con Servicios para Miembros
Los siguientes formularios pueden serle de utilidad Ir al enlace apropiado para descargar copias imprimibles
Formulario de designación de representante (CMS-1696) – Un representante designado es un pariente, amigo, abogado, médico o cualquier otra persona autorizada a actuar en su nombre para presentar una queja formal, determinación de cobertura o apelación. Si desea asignar un representante, usted y su representante asignado deberán llenar este formulario y enviarlo a Molina Medicare a:
Formulario de solicitud de determinación de cobertura - Utilice este formulario para solicitar cobertura para un medicamento que no está en el formulario (una excepción al formulario), una excepción a una cantidad límite, un copago más bajo para un medicamento del formulario (una excepción de nivel) o un reembolso para un medicamento cubierto que adquirió en una farmacia que no pertenece a la red. Complete este formulario y envíelo por correo o fax al:
Cómo solicitar la revisión de una determinación - Lea este documento para comprender lo que necesita hacer para presentar una apelación.
Formulario para solicitar la revisión de una determinación - Utilice este formulario para solicitar la revisión de una determinación (apelación). Complete este formulario y envíelo por correo o fax al:
Formulario de reembolso directo al miembro por compras en farmacia - Utilice este formulario para solicitar el reembolso de algo que pagó de su bolsillo, pero que cree que debió haber sido cubierto por su plan.
Formularios de reclamo y apelación & Formulario de queja de Medicare.gov
*Copias impresas de la información publicada en nuestro sitio web están disponibles a pedido.
Es necesario Adobe Acrobat Reader para ver el/los archivo(s) anterior(es). Descargue una versión gratuita.
