Si tiene preguntas, comuníquese con Servicios para Miembros
Los siguientes formularios pueden serle útiles. Visite el enlace apropiado para descargar copias para impresión
Formulario de designación de representante (CMS-1696) – Un representante designado es un pariente, amigo, abogado, médico o cualquier otra persona autorizada a actuar en su nombre para presentar un reclamo, determinación de cobertura o apelación. Si desea asignar un representante, usted y su representante asignado deberán llenar este formulario y enviarlo a Molina Medicare a:
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CORREO: |
Molina Medicare
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7050 Union Park Center, Suite 200 |
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Midvale, UT 84047 |
Formulario de solicitud de determinación de cobertura - Utilice este formulario para solicitar cobertura para un medicamento que no está en el formulario (una excepción al formulario), una excepción a una cantidad límite, un copago más bajo para un medicamento del formulario (una excepción de nivel) o un reembolso para un medicamento cubierto que adquirió en una farmacia fuera de la red. Llene este formulario y envíelo por correo o fax a :
También puede presentar su formulario de solicitud de redeterminación en línea aquí.
Cómo solicitar una redeterminación - Lea este documento para saber qué necesita hacer para solicitar una apelación.
Formulario de una redeterminación - Use este formulario para solicitar una redeterminación (apelación). Llene este formulario y envíelo por correo o fax a:
También puede presentar su formulario de solicitud de redeterminación en línea
aquí.
Formulario de reembolso directo de farmacia para miembro - Use este formulario para solicitar un reembolso de algo que pagó por su cuenta pero que cree debió ser cubierto por su plan.
Formularios de reclamo y apelación & Formulario de queja de Medicare.gov
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