Formularios

Si tiene preguntas, comuníquese con Servicios para Miembros

Los siguientes formularios pueden serle útiles. Visite el enlace apropiado para descargar copias para impresión

Formulario de designación de representante (CMS-1696) – Un representante designado es un pariente, amigo, abogado, médico o cualquier otra persona autorizada a actuar en su nombre para presentar un reclamo, determinación de cobertura o apelación. Si desea asignar un representante, usted y su representante asignado deberán llenar este formulario y enviarlo a Molina Medicare a:

  CORREO:  Molina Medicare
  7050 Union Park Center, Suite 200
  Midvale, UT 84047

 Formulario de solicitud de determinación de cobertura - Utilice este formulario para solicitar cobertura para un medicamento que no está en el formulario (una excepción al formulario), una excepción a una cantidad límite, un copago más bajo para un medicamento del formulario (una excepción de nivel) o un reembolso para un medicamento cubierto que adquirió en una farmacia fuera de la red. Llene este formulario y envíelo por correo o fax a :

  FAX: (888) 256-6806
  CORREO:  Molina Medicare
    7050 Union Park Center, Suite 200
    Midvale, Utah 84047
 

 

También puede presentar su formulario de solicitud de redeterminación en línea aquí.

Cómo solicitar una redeterminación - Lea este documento para saber qué necesita hacer para solicitar una apelación.

 Formulario de una redeterminación - Use este formulario para solicitar una redeterminación (apelación).  Llene este formulario y envíelo por correo o fax a: 

  Dirección: 7050 S Union Park Center Drive Suite 200
     Midvale, Utah 84047
  Fax: (866) 290-1309

 

También puede presentar su formulario de solicitud de redeterminación en línea aquí.

 Formulario de reembolso directo de farmacia para miembro - Use este formulario para solicitar un reembolso de algo que pagó por su cuenta pero que cree debió ser cubierto por su plan.

 Formularios de reclamo y apelación & Formulario de queja de Medicare.gov

 

*Copias impresas de la información publicada en nuestro sitio web están disponibles a pedido. 

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