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Preguntas frecuentes

Encontrará respuestas a sus preguntas abajo. También pude consultar en el glosario​ las palabras que no entienda. ¿No ve su pregunta? ¡Llámenos!

  •  Transparencia en cobertura
    ¿Seré responsable de costos de bolsillo pagados que me facture un proveedor no participante (fuera de la red)? NOTA IMPORTANTE: ¡La atención de urgencia no estará cubierta para un miembro tratado por un proveedor no participante! Por lo general, debe recibir los servicios cubiertos de proveedores participantes; de lo contrario, los servicios no estarán cubiertos, usted será responsable del 100 % del pago al proveedor no participante y los pagos no se aplicarán a su deducible ni a su límite máximo de gastos anuales de bolsillo. Sin embargo, puede recibir servicios de un proveedor no participante:
    1. para servicios de emergencia de conformidad con la sección del Acuerdo titulada “Servicios de emergencia y servicios de atención urgente”, y
    2. para las excepciones que se describen en la sección de este Acuerdo titulada “¿Qué pasa si no hay un proveedor participante que provea un servicio cubierto?”.

    ¿Cómo se presentan reclamos por servicios médicos cubiertos para su pago en virtud de mi plan? En la mayoría de los casos, los proveedores participantes le pedirán que efectúe un pago destinado a cubrir la parte de los costos a su cargo en el momento de su ingreso. Este pago puede cubrir solo una parte de los costos compartidos totales correspondientes a los servicios cubiertos que usted reciba. El proveedor participante le facturará el saldo de los costos compartidos pendientes de pago. El proveedor participante no tiene permitido facturarle por los servicios cubiertos que usted reciba, más allá del importe de los costos compartidos que se deban abonar en virtud de esta EOC.
    Nota: Usted será responsable del pago de los cargos correspondientes a los servicios de atención médica o tratamientos que no son Servicios cubiertos en virtud de esta EOC. Esto puede incluir cargos por todo servicio de atención médica brindado por proveedores no participantes (como, pero sin limitarse a, proveedores de salas de emergencias, radiólogos, anestesiólogos o patólogos). Esto puede incluir todo proveedor no participante que brinda servicios en un hospital de proveedor participante.
    ¿Qué es el período de gracia?
    • Período de gracia de 10 días para abonar el pago total de la prima adeudada si usted no recibe un pago anticipado del crédito impositivo por prima. Molina procesará el pago por los servicios cubiertos recibidos durante el período de gracia de 10 días. Usted será responsable de las primas no pagadas que le adeude a Molina Healthcare por el período de gracia.
    • Período de gracia de 3 meses para abonar el pago total de la prima adeudada si usted recibe un pago anticipado del crédito impositivo por prima. Molina retendrá el pago de los servicios cubiertos recibidos después del primer mes del período de gracia hasta que recibamos el pago de las primas adeudadas. Si no se recibe el pago de las primas antes de la finalización del período de gracia de tres meses, usted será responsable del pago de los servicios cubiertos recibidos durante el segundo y tercer mes.
    ¿Qué es una negación retroactiva y cuándo soy responsable? Una denegación retroactiva es la revocación de un reclamo previamente pagado. Esta denegación retroactiva puede ocurrir aún después de que usted reciba los servicios del proveedor (médico). Si nosotros denegamos retroactivamente el reclamo, es posible que usted sea responsable por el pago. Las maneras de prevenir denegaciones retroactivas son pagar su prima a tiempo y asegurarse que su médico es un proveedor participante (dentro de la red).
    ¿Cómo hago para recuperar un monto pagado de más a Molina? Usted puede recuperar un exceso de pago hecho a Molina como un reembolso si usted se da cuenta de que ha pagado de más. También puede solicitar un crédito aplicable a la prima del siguiente mes, lo cual puede resultar más fácil.

    Si le gustaría solicitar un exceso de pago a Molina, simplemente llame al Departamento de Servicios para Miembros al número indicado en su tarjeta de identificación y explique la cantidad que desea solicitar y porqué piensa que usted pagó de más a Molina. Con gusto le atenderemos.
    ¿Qué es una necesidad médica? Los términos “necesario desde el punto de vista médico” o “necesidad médica” hacen referencia a servicios de atención médica que un médico, ejerciendo su juicio clínico prudente, le brindaría a un paciente. Ello con el propósito de prevenir, evaluar, diagnosticar o tratar un padecimiento, una lesión, una enfermedad o sus síntomas. Para que revistan tal carácter, es necesario que Molina considere que tales servicios:
    • se prestaron de conformidad con los estándares de práctica médica generalmente aceptados;
    • son apropiados e importantes, desde el punto de vista clínico, en relación con el tipo, la frecuencia, la magnitud, el sitio y la duración. se consideran efectivos para el padecimiento, la lesión o la enfermedad del paciente; y
    • no se prestaron principalmente para conveniencia del paciente, el médico u otro proveedor de atención médica. Los servicios no deben ser más costosos que un servicio o secuencia de servicios alternativos. Tienen, por lo menos, las mismas probabilidades de producir resultados terapéuticos o de diagnóstico equivalentes en cuanto al diagnóstico o tratamiento del padecimiento, la lesión o la enfermedad del paciente.

    • Para estos fines, los “estándares generalmente aceptados de práctica médica” se refieren a estándares basados en evidencia científica creíble publicada en literatura médica evaluada por expertos, generalmente reconocida por la comunidad médica relevante, recomendaciones de sociedades de especialistas médicos, las opiniones de médicos que practican en las áreas clínicas relevantes y cualquier otro factor relevante.
    ¿Qué es una autorización previa y cómo afecta los servicios de mi plan? Una autorización previa es una solicitud para que usted reciba un servicio cubierto de su doctor. El director médico de Molina y su doctor trabajan juntos. Ellos deciden sobre la necesidad médica antes de que se brinde la atención o servicio. Esto es para asegurar que sea el cuidado correcto para su afección específica.
    "¿Cómo puedo determinar si un medicamento recetado está cubierto?

    ¿Qué debo hacer si mi medicamento recetado no está incluido en el formulario de mi plan? "
    Molina tiene un listado de medicamentos que cubriremos. Este listado se conoce como formulario de medicamentos. Los medicamentos en la lista se eligen por un grupo de doctores y farmacéuticos de Molina y la comunidad médica. El equipo se reúne cada 3 meses para hablar acerca de los medicamentos que están en el formulario de medicamentos. Analizan medicamentos nuevos y los cambios en la atención médica con el objeto de encontrar los medicamentos más eficaces para las diferentes afecciones. Se agregan medicamentos al formulario y también se los elimina del formulario de medicamentos en base a los cambios ocurridos en la práctica médica y en la tecnología médica. Los medicamentos también pueden agregarse al formulario cuando se lanzan al mercado medicamentos nuevos. Molina tiene un proceso establecido para permitirle a usted o a alguien que usted designe en su representación, y a su médico tratante de solicitar y obtener acceso a medicamentos clínicamente adecuados que no están cubiertos en virtud de su producto. Si su doctor ordena un medicamento que no se encuentra en el formulario de medicamentos que él o ella crea que es lo mejor para usted, entonces usted, o alguien que usted designe en su representación, y Es posible que el médico que elabora la receta se comunique con el Departamento de Farmacia de Molina para obtener una autorización previa para que Molina cubra el medicamento para usted. Si la solicitud se aprueba, Molina lo contactará o a la persona que designó en su representación y al médico que elabora la receta. Si la solicitud se rechazara, Molina le enviará una carta que indicará que se rechazó el medicamento.
    Si a usted se le aprueba un medicamento de marca que no se encuentra en el formulario de medicamentos en lugar de un medicamento genérico del formulario, usted será responsable por el pago como se describe en la sección de este Acuerdo, titulada "Medicamentos genéricos de formulario de Nivel 1".
    Si usted toma un medicamento que ya no se encuentra en nuestro formulario de medicamentos, su doctor nos puede pedir que lo sigamos cubriendo enviándonos una solicitud de autorización previa para el medicamento. El medicamento debe ser seguro y eficaz para su afección médica. Su doctor debe escribir una receta para la cantidad habitual del medicamento para usted.
    Es posible que Molina cubra determinados medicamentos no incluidos en el formulario de medicamentos si se cumple con las siguientes condiciones:
    • Cuando su doctor documente en su historia clínica y certifique que el medicamento alternativo incluido en el formulario de medicamentos ha sido ineficaz en el tratamiento de su enfermedad o afección; o
    • Cuando el medicamento alternativo incluido en el formulario de medicamentos provoca, o su doctor espera que provoque, una reacción nociva o adversa en usted.
      Existen dos tipos de solicitudes para medicamentos clínicamente adecuados que no están cubiertos en virtud de su producto:
      • "Solicitud de excepción expedita" para circunstancias de urgencia que pueden poner en grave peligro la vida, la salud o la capacidad de recuperar el máximo de una función, o para un actual tratamiento en curso para el que se utilizan medicamentos no incluidos en el formulario de medicamentos.
      • "Solicitud de excepción estándar"
      A usted o alguien que usted designe en su representación, y a su médico tratante se les notificará de nuestra decisión no después de:
      • A las 24 horas de haber recibido la solicitud de excepción expedita.
      • A las 72 horas de haber recibido la solicitud de excepción estándar.
      Si la solicitud inicial se rechaza, usted, alguien que usted designe en su representación o el médico que elabora la receta pueden solicitar una revisión externa. A usted o alguien que usted designe en su representación, y a su médico tratante se les notificará de la decisión de revisión externa no después de:
      • A las 24 horas de haber recibido la solicitud de revisión externa de la excepción expedita.
      • A las 72 horas después

    ¿Qué es una explicación de beneficios (EOB)? Una Explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés) es una descripción que Molina le envía para explicarle qué tratamientos o servicios Molina pagó en su nombre, la cantidad del pago y su responsabilidad financiera, conforme a los términos de su póliza. Molina le enviará una EOB después de recibir servicios de un médico u hospital.

    En algunos casos puede haber una o más razones por las cuales el pago o el pago parcial no se pueden realizar. Si su reclamo se ha denegado y usted cree que información adicional afectará el procesamiento del reclamo, o si tiene preguntas sobre un servicio cubierto, un proveedor, sus beneficios y la manera de usar su plan, comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros para que contesten sus preguntas.

    A continuación figuran las definiciones de los términos usados en la EOB:

    • Código de procedimiento - el número de código del servicio realizado.
    • Monto facturado - la cantidad de los cargos facturados recibidos de su proveedor para los servicios prestados.
    • Cantidad autorizada - la cantidad que el plan de salud paga para los servicios prestados.
    • Monto de copago - la cantidad de su copago para determinados beneficios (p. ej., consulta, sala de emergencia, etc.). Este es un monto en dólares.
    • Monto de coseguro – la cantidad que usted debe después de aplicar su deducible. Esta se basa en un porcentaje prescrito por la cobertura de sus beneficios.
    • Monto del deducible - la cantidad aplicada hacia su deducible anual, conforme a la cobertura del beneficio y el reclamo.
    • Pago del plan - la cantidad que el plan de salud le pagó a su proveedor.
    • Código de comentario – los mensajes adicionales que pueden explicar cómo se procesó su reclamo, bajo "explicación de procesamiento del reclamo".
    • Responsabilidad total del paciente para este reclamo - el monto que usted debe al proveedor.
    • Descripción del código de comentario - explicación del pago o denegación del reclamo.
    • Gastos de su bolsillo para la familia y los totales de los deducibles - un resumen de la cantidad total anual del deducible de la familia y la cantidad de su propio bolsillo conforme a sus beneficios, la suma anual hasta la fecha que se ha aplicado y los saldos restantes.

    ¿Qué es la coordinación de beneficios (COB)? Esta cláusula de coordinación de beneficios (Coordination of Benefits, “COB”) se aplica cuando una persona posee cobertura de atención médica en virtud de más de un plan. A los fines de esta cláusula de COB, el término “plan” se define a continuación.
    Las reglas del orden de determinación de beneficios rigen el orden en el que cada plan abonará un reclamo por beneficios. El plan que paga primero se llama “plan primario”. El plan primario debe abonar los beneficios de conformidad con los términos de su póliza, sin perjuicio de la posibilidad de que otro plan pueda cubrir algunos gastos. El plan que paga después que el plan primario se denomina “plan secundario”. El plan secundario puede reducir los beneficios que paga de manera que los pagos de todos los planes no superen el 100 % del gasto permitido total.
    Las reglas del orden de determinación de beneficios rigen el orden en el que cada plan abonará un reclamo por beneficios. El plan que paga primero se llama “plan primario”. El plan primario debe abonar los beneficios de conformidad con los términos de su póliza, sin perjuicio de la posibilidad de que otro plan pueda cubrir algunos gastos. El plan que paga después que el plan primario se denomina “plan secundario”. El plan secundario puede reducir los beneficios que paga de manera que los pagos de todos los planes no superen el 100 % del gasto permitido total.
  •  Inscripción
    ¿Por qué debo tener una cobertura médica? Muchos de nosotros no pensamos en la atención médica hasta que la necesitamos. Sin embargo, el cuidado de la salud es importante en todo momento: para la atención preventiva y para las emergencias inesperadas. Además, con la nueva ley de la salud (la Ley de Atención Médica Asequible, también conocida como Obamacare), todas las personas deben tener un seguro médico.
    ¿Qué sucederá si no tengo seguro médico? Todos deben tener seguro médico. Si alguien puede pagar un seguro de salud pero se mantiene sin seguro, estará sujeto a una multa. También deberán pagar toda la atención que reciban.
    ¿Qué pasa si tengo una enfermedad preexistente? Los planes de salud en el Mercado no pueden negar la cobertura de seguro médico debido a una afección médica que haya tenido antes de inscribirse para la cobertura. La cobertura de afecciones médicas preexistentes que pudiera tener comienza a partir de la fecha de vigencia de la cobertura.
    ¿Qué es la inscripción abierta? La inscripción abierta para 2018 ha finalizado. Las personas podrán calificar para inscripción fuera del período de inscripción abierta, a través de un período de inscripción especial.

    La inscripción abierta para 2019 es del 1 de noviembre de 2018 al 15 de diciembre de 2018.
    ¿Qué es un período de inscripción especial? Las condiciones que califican para el Período Especial de Inscripción incluyen los siguientes eventos vitales. Comuníquese con el Intercambio de Seguros Médicos de su estado si usted es afectado por algunas de las siguientes condiciones, o si necesita clarificación adicional:
    • No tenía conocimiento de la multa por no tener un seguro médico (se aplican fechas específicas);
    • Se casó o divorció;
    • Va a tener un niño, adoptar un niño o poner un niño en adopción;
    • Tiene cambios en ingresos;
    • Recibe cobertura médica a través de un empleo o un programa como Medicare o Medicaid;
    • Tiene un cambio en lugar de residencia;
    • Tiene un cambio en estado de discapacidad;
    • Tiene un aumento o pérdida de dependientes;
    • Se embaraza;
    • Tiene otros cambios que podrían afectar sus ingresos y tamaño de hogar.
    Como nuevo afiliado, ¿cuándo comenzará mi cobertura?
    • Si presenta su solicitud antes del 15 de diciembre de 2018, inclusive, la fecha de entrada en vigencia de su cobertura será el 1.º de enero de 2019.
    • Las solicitudes que se presenten después del 15 de diciembre de 2018 quedarán sujetas a los requisitos del período de inscripción especial y a verificación.
    • La fecha de entrada en vigencia de la cobertura la determinará el mercado de seguros médicos. El mercado de seguros médicos y Molina proporcionarán períodos de inscripción mensuales especiales para indígenas americanos y nativos de Alaska elegibles.
    ¿Cuándo recibiré mi tarjeta de identificación de Molina? Dentro de los 10 días siguientes al pago de su primera prima. Para la cobertura que comienza el primer día del mes, enviaremos tarjetas de identificación aproximadamente el día 26 del mes.
  •  Beneficios
    ¿Cómo puedo obtener más información sobre la cobertura del seguro con Molina? Consulte aquí los planes del Mercado de Molina y otra información importante sobre el Mercado de Molina O solo tiene que llamarnos al (855) 549-0959 para obtener más información. Podemos ayudarle a entender las opciones del plan de Molina más apropiadas para usted y su familia.
  •  Facturación
    ¿Puedo establecer pagos automáticos? Sí, solo tiene que llamar al número telefónico de Asistencia al Cliente, el cual encontrará aquí.
    ¿Qué formas de pago se aceptan para los pagos automáticos? Transferencia electrónica de fondos, cuenta de cheques o tarjeta de crédito, llamando al número de servicio al cliente que encontrará aquí.
    ¿Cuándo se deducirá el pago automático de mi cuenta? El día 23 de cada mes.
    ¿Puedo configurar un pago automático para una parte de mi prima más de una vez al mes? Solo aceptamos pagos por la cantidad total una vez al mes.
    No he recibido una factura. ¿Cómo puedo saber cuánto le debo a Molina? Regístrese o acceda a su cuenta en Mi Molina para conocer su saldo, o llame al número de apoyo al cliente que encontrará aquí.
  •  Red de proveedores y farmacias
    ¿Cuándo podré seleccionar a un proveedor después de inscribirme en un plan de Molina? Después de inscribirse, le enviaremos una carta solicitándole que nos informe de su proveedor de atención primaria (PCP).​
    ¿Cómo selecciono a un proveedor de atención primaria? Al inscribirse, se le pedirá que seleccione un proveedor de atención primaria participante para usted y los miembros de su familia.
    ¿Cómo sabré qué médicos puedo ver? Para determinar quién podría ser el mejor para usted, visite el directorio de proveedores en Internet.
    ¿Mi farmacia pertenece a su red? Molina participa con las farmacias CVS Caremark. Usted tendrá que determinar si su farmacia forma parte de nuestra lista de farmacias participantes, utilizando el localizador de farmacias en Internet.
    ¿Estará cubierto mi medicamento recetado? Podrá buscar si su medicamento recetado está cubierto por Molina utilizando el Formulario (lista de medicamentos) en Internet.
  •  Servicios para miembros
    Me inscribí en un plan de Molina. ¿Cuándo podré registrarme en el portal para miembros “Mi Molina” para conocer mis beneficios y servicios? Puede registrarse en el portal para miembros Mi Molina​ una semana después de la inscripción.
  •  ¿Fue inscrito automáticamente en Molina?
    ¿Quién me inscribió automáticamente a Molina? Yo no me inscribí en Molina. A partir del 31 de diciembre de 2018, su plan de salud actual ya no ofrecerá un plan dentro del Intercambio en nuestra área. Conforme a la descripción de su plan de salud actual, el Intercambio lo asignó a un plan parecido con el costo más bajo para cumplir con sus necesidades de atención médica.
    ¿Puedo escoger un operador diferente? Sí. Usted tiene hasta el 15 de diciembre para elegir un plan de salud distinto para empezar cobertura el 1.o de enero. Por favor, ingrese a Healthcare.gov para revisar sus opciones en planes de salud. La inscripción abierta terminará el 31 de enero de 2017.
    ¿Qué hago si mis ingresos han cambiado? Por favor ingrese en Healthcare.gov y actualice su información.
    ¿Tendrá que cambiarse toda mi familia del plan previo a Molina? Sí, usted y sus dependientes serán automáticamente inscritos a Molina, si estos recibían cobertura de su asegurador anterior.
    Voy a mudarme de un estado a otro durante la inscripción abierta Cuando se muda permanentemente, usted debe actualizar su dirección en Healthcare.gov, Covered California o HealthPlanFinder (WA).
    ¿Continuaré recibiendo mis subsidios, APTC o créditos tributarios? Si usted reúne los requisitos para recibir créditos tributarios y el tamaño de su familia o sus ingresos no han cambiado, usted continuará recibiendo el crédito tributario.
    ¿Dónde puedo encontrar más detalles sobre mis beneficios? Ingrese en MolinaHealthcare.com bajo What’s Covered (Qué está cubierto) para ver el plan en que está inscrito.
    ¿Qué pasa si necesito tratamiento o servicios antes del 1.ode enero? ¿Recibiré mi tratamiento? Sí, pero necesita continuar pagando a su asegurador actual o anterior hasta el final del año.
    ¿Cuáles son mis nuevos beneficios? Depende de su plan particular. Por favor consulte la página "Sus beneficios a simple vista" en MolinaMarketplace.com; o www.MiMolina.com si es un usuario inscrito.
    ¿Cuándo recibiré mi nueva tarjeta de identificación? Recibirá su tarjeta dentro de 10 días después de hacer su primer pago.
    ¿Subirá el precio de mis primas? Se hace todo lo posible para mantener sus primas a un precio bajo, pero las primas pueden aumentar dependiendo del tamaño de su familia y sus ingresos. Molina le notificará la cantidad exacta de su prima mensual por medio de su factura mensual.
    ¿Cómo puedo encontrar un médico en mi área? Para su conveniencia, tenemos un Directorio de Proveedores en Línea donde puede hacer búsquedas de opciones disponibles en su área. Ingrese al Directorio de Proveedores en Línea
    ¿Puedo mantener mi médico actual? Sí, si su médico forma parte de la red de Molina. Ingrese al Directorio de Proveedores en Línea para averiguar si su médico participa en la red de Molina.
    Estoy tomando actualmente medicamentos recetados. ¿Cómo puedo verificar si Molina cubre mi medicamento? Ingrese al formulario de medicamentos de Molina Healthcare para ver todos los medicamentos cubiertos
    ¿A quién llamo si tengo preguntas? Comuníquese con el Departamento de Servicios para Miembros para que contesten sus preguntas

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