Preguntas frecuentes

Encontrará respuestas a sus preguntas abajo. También pude consultar en el glosario las palabras que no entienda. ¿No ve su pregunta? ¡Llámenos!

  • Transparencia en cobertura
    ¿Seré responsable de costos de bolsillo pagados que me facture un proveedor no participante (fuera de la red)? NOTA IMPORTANTE: ¡La atención de urgencia no estará cubierta para un miembro tratado por un proveedor no participante! Por lo general, debe recibir los servicios cubiertos de proveedores participantes; de lo contrario, los servicios no estarán cubiertos, usted será responsable del 100 % del pago al proveedor no participante y los pagos no se aplicarán a su deducible ni a su límite máximo de gastos anuales de bolsillo. Sin embargo, usted puede recibir servicios de un proveedor no participante:

    1) para servicios de emergencia de conformidad con la sección del Acuerdo titulada “Servicios de emergencia y servicios de atención de urgencia”, y
    2) para las excepciones que se describen en la sección de este Acuerdo titulada “¿Qué pasa si no hay un proveedor participante que provea un servicio cubierto?”.
    ¿Cómo se presentan reclamos por servicios médicos cubiertos para su pago en virtud de mi plan? Una vez que haya obtenido servicios cubiertos de un proveedor participante, el proveedor será responsable de entregar las reclamaciones a Molina para saber si puede recibir beneficios del pago conforme a su plan. Usted no es responsable de presentar reclamaciones a Molina para el pago de beneficios conforme a su plan.

    Sin embargo, si un proveedor participante no presenta una reclamación, usted podrá enviarle a Molina recibos por los servicios cubiertos. Con la excepción de los importes requeridos de costos compartidos (como deducible, copago o coseguro), si usted ha pagado un servicio cubierto o una receta aprobada o que no requiere aprobación, Molina le reembolsará el dinero. Usted deberá presentar su reclamación de reembolso dentro de un plazo de 12 meses a partir de la fecha en que realizó el pago.

    Consulte la evidencia de cobertura, la póliza o el Acuerdo del certificado. Necesitará enviarle a Molina, por correo o por fax, una copia de la factura del médico, del hospital o de la farmacia, y una copia de su recibo. Si la factura corresponde a una receta, deberá incluir una copia de la etiqueta de la receta. Envíe esta información por correo al centro de apoyo para miembros de Molina.

    Molina Healthcare of Wisconsin
    11002 W. Park Place
    Milwaukee, WI 53224
    ¿Qué es el período de gracia?
    • Si no recibe un pago anticipado del crédito fiscal especial, Molina Healthcare le dará un período de gracia de diez (10) días del calendario antes de cancelar o no renovar su cobertura por falta de pago de su prima. Molina seguirá brindando cobertura conforme a los términos y condiciones de este acuerdo, lo que incluye el pago delos servicios cubiertos recibidos durante el período de gracia de diez (10) días del calendario. Durante el período de gracia, puede evitar la cancelación o no renovación si paga la prima que le adeuda a Molina. Si no paga la prima para el final del período de gracia, este acuerdo quedará cancelado al finalizar el período de gracia. Usted seguirá siendo responsable de las primas no pagadas que adeude a Molina por el período de gracia.
    • Si recibe un pago anticipado del crédito fiscal especial, Molina le dará un período de gracia de tres (3) meses antes de cancelar o no renovar su cobertura por falta de pago de su prima. Molina pagará los servicios cubiertos recibidos durante el primer mes del período de gracia de tres meses. Si no paga la prima antes de que concluya el primer mes del período de gracia de tres meses, su cobertura conforme a este plan quedará suspendida y Molina no pagará los servicios cubiertos después del primer mes del período de gracia hasta que recibamos las primas morosas. Si no se reciben todas las primas adeudadas y pendientes de pago antes de que concluya el período de gracia de tres meses, este acuerdo quedará cancelado con vigencia a partir del último día del primer mes del período de gracia. Usted seguirá siendo responsable de las primas no pagadas que adeude a Molina por el período de gracia.
    ¿Qué es una negación retroactiva y cuándo soy responsable? Se conoce como negación retroactiva a la revocación de una reclamación ya pagada. Esta negación retroactiva puede ocurrir incluso después de que usted obtenga servicios del proveedor (médico). Si negamos la reclamación con efecto retroactivo, usted puede pasar a ser responsable del pago. Si desea evitar rechazos retroactivos, pague sus primas puntualmente y asegúrese de que su médico sea un proveedor participante (dentro de la red).
    ¿Cómo hago para recuperar un monto de prima pagado de más a Molina? Si cree que pagó demasiado por su prima y que debería recibir un reembolso, comuníquese con el departamento de Servicios para Miembros al número de teléfono que figura en la parte de atrás de su tarjeta de identificación.
    ¿Qué es una necesidad médica? Los términos “necesidad médica” o “médicamente necesario” se refieren a servicios de atención médica o suministros que son necesarios para diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, afección o enfermedad, o sus síntomas, y que cumplen con los estándares de medicina aceptados.
    ¿Qué es una autorización previa y cómo afecta los servicios de mi plan? Una autorización previa es una aprobación de Molina para un servicio de atención médica, plan de tratamiento, medicamento recetado o equipo médico duradero que se solicita. Una autorización previa confirma que el servicio o artículo solicitado es médicamente necesario y que está cubierto por su plan. El director médico de Molina y su médico trabajan juntos para determinar la necesidad médica de los servicios cubiertos antes de que se brinde la atención o el servicio. Esto en ocasiones también se conoce como aprobación previa.

    Las solicitudes rutinarias de autorización previa serán procesadas dentro de un plazo de 5 días laborables a partir de que se reciba la información completa de su médico, y Molina responderá a las solicitudes de autorización previa dentro de un plazo de 14 días del calendario.

    Los padecimientos médicos que podrían representar una amenaza grave para su salud son procesados en un plazo de 72 horas a partir de que se reciba toda la información, o en un plazo más corto sí así lo requieren las leyes.

    Deberá consultar su evidencia de cobertura, póliza o certificado para determinar qué servicios requieren autorización previa conforme a su plan. Si no obtiene autorización previa para los servicios especificados, podrían negarse las reclamaciones de pago de beneficios, lo que afectaría los costos de bolsillo pagados por usted.
    ¿Cómo puedo determinar si un medicamento recetado está cubierto?

    ¿Qué debo hacer si mi medicamento recetado no está incluido en el formulario de mi plan?
    Molina tiene un listado de medicamentos, servicios y suministros que están cubiertos en virtud del beneficio de farmacia del plan. Este listado se conoce como formulario. En el formulario se muestran los productos de venta con receta y de venta libre que los miembros del plan pueden obtener en una farmacia utilizando la cobertura de Molina. Además se muestran los requisitos de cobertura, las limitaciones o las restricciones para los productos incluidos en la lista. El formulario está disponible en www.MolinaMarketplace.com. También puede obtener una copia impresa si la solicita.

    Si su medicamento recetado no está incluido en el formulario, su proveedor puede solicitar una excepción al formulario enviando una solicitud y la información de respaldo para informar a Molina por qué el medicamento es médicamente necesario para su afección. El proceso es similar a la solicitud de autorización previa para un medicamento del formulario. Si se aprueba la solicitud, le avisaremos a su proveedor. Si no se aprueba, les avisaremos a usted y a su proveedor e indicaremos la razón. Los medicamentos que no están en el formulario pueden costarle más que los medicamentos similares que están en el formulario si se cubren gracias a una excepción.

    Existen dos tipos de solicitudes de excepción al formulario:
    Solicitud de excepción expedita: es para circunstancias de urgencia que pueden poner en grave peligro su vida, salud o capacidad de recuperar el máximo de una función, o para solicitar medicamentos recetados no incluidos en el formulario que usted ya ha estado tomando por un tiempo. Las muestras de medicamentos que le entrega su proveedor o el fabricante del medicamento no se contarán como medicamentos que ha estado tomando por un tiempo. Para que su solicitud sea expedita, indique en el formulario que la solicitud es urgente.
    Solicitud de excepción estándar: es para circunstancias no urgentes.

    Notificación: después de presentar su solicitud, les enviaremos a usted y/o a su proveedor una notificación de nuestra decisión a más tardar:
    • A las 24 horas de haber recibido una solicitud de excepción expedita
    • A las 72 horas de haber recibido una solicitud de excepción estándar

    Si cree que su solicitud fue rechazada erróneamente, usted y su proveedor pueden solicitar que Molina o una organización de revisión independiente (IRO) hagan una revisión adicional. Los detalles se explicarán en la notificación que recibirá, además de los motivos por los que se rechazó la solicitud de excepción.

    Puede encontrar información acerca de los montos de los costos compartidos en nuestro folleto de resumen de beneficios o al introducir la información de su receta y farmacia en la herramienta para consultar el costo de los medicamentos. Si desea utilizar la herramienta para consultar el costo de los medicamentos, haga clic en el enlace “Búsqueda de medicamentos” (Drug Look-Up) correspondiente a su plan en nuestra página web para ver los planes.

    Nota importante: El costo compartido de los medicamentos recetados que obtenga mediante el uso de una tarjeta o cupón de descuento del fabricante de los medicamentos recetados no se aplicará al deducible ni al límite máximo de gastos anuales de bolsillo que tenga en su plan.
    ¿Qué es una explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB)? Cada vez que procesemos una reclamación presentada por usted o su proveedor de atención médica, explicaremos cómo lo procesamos en la forma de una explicación de beneficios (EOB). La EOB no es una factura. Simplemente explica cómo se aplicaron sus beneficios a esa reclamación en particular. Incluye la fecha en la que recibió el servicio, el importe facturado, el monto cubierto, el monto que pagamos y el saldo que usted le debe pagar al proveedor. Cada vez que usted reciba una EOB, revísela atentamente y compárela con el recibo o el estado de cuenta del proveedor.
    ¿Qué es la coordinación de beneficios (Coordination of Benefits, COB)? La coordinación de beneficios, o COB, sucede cuando usted tiene cobertura en virtud de uno o más planes grupales o individuales distintos, como por ejemplo, uno patrocinado por el empleador de su cónyuge. Una parte importante de coordinar los beneficios es determinar el orden en el que los planes proporcionan beneficios. Un plan es responsable de proporcionar beneficios primero. Este plan se conoce como primario. El plan primario proporciona sus beneficios completos como si no hubiese otros planes involucrados. Los demás planes son secundarios. Puede encontrar más información sobre la coordinación de beneficios en su acuerdo.
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