Formularios
Si tiene preguntas, comuníquese con Servicios para Miembros.
Los siguientes formularios pueden serle de utilidad. Visite el enlace apropiado para descargar copias para impresión
Formulario de designación de representante (CMS-1696) – Un representante designado es un pariente, amigo, abogado, médico o cualquier otra persona autorizada a actuar en su nombre para presentar un reclamo, determinación de cobertura o apelación. Si desea asignar un representante, usted y su representante asignado deberán llenar este formulario y enviarlo a Molina Medicare a:
CORREO: | Molina Medicare | |
7050 Union Park Center, Suite 200 | ||
Midvale, Utah 84047 |
Formulario de solicitud de determinación de cobertura - Utilice este formulario para solicitar cobertura para un medicamento que no está en el formulario (una excepción al formulario), una excepción a una cantidad límite, un copago más bajo para un medicamento del formulario (una excepción de nivel) o un reembolso para un medicamento cubierto que adquirió en una farmacia fuera de la red. Llene este formulario y envíelo por correo o fax a:
FAX: | (866) 290-1309 | |
CORREO: | Molina Medicare | |
7050 Union Park Center, Suite 200 | ||
Midvale, Utah 84047 |
También puede presentar su formulario de solicitud de determinación de cobertura en línea aquí.
Cómo solicitar una redeterminación - Lea este documento para saber qué necesita hacer para solicitar una apelación.
Formulario de redeterminación - Use este formulario para solicitar una redeterminación (apelación). Llene este formulario y envíelo por correo o fax a:
Dirección: | 7050 S Union Park Center Drive Suite 200 | |
Midvale, Utah 84047 | ||
Fax: | (866) 290-1309 | |
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También puede presentar su formulario de solicitud de redeterminación en línea aquí.
Formulario de reembolso directo de farmacia para miembro - Use este formulario para solicitar un reembolso de algo que pagó por su cuenta pero que cree debió ser cubierto por su plan.
Formularios de reclamo y apelación & Formulario de queja de Medicare.gov
*Copias impresas de la información publicada en nuestro sitio web están disponibles a pedido.
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