Formularios

Si tiene preguntas, comuníquese con Servicios para Miembros.

Formulario de designación de representante (CMS-1696) – Un representante designado es un pariente, amigo, abogado, médico o cualquier otra persona autorizada a actuar en su nombre para presentar un reclamo, determinación de cobertura o apelación. Si desea designar a un representante, usted y su representante designado deberán llenar este formulario y enviarlo por correo a Molina Dual Options, a:

Molina Healthcare de California
200 Oceangate, Suite 100
Long Beach, CA 90802

Cómo solicitar una de determinación de cobertura - Utilice este formulario para solicitar cobertura para un medicamento que no está en el formulario (una excepción al formulario), una excepción a una cantidad límite, un copago más bajo para un medicamento del formulario (una excepción de nivel) o un reembolso para un medicamento cubierto que adquirió en una farmacia que no pertenece a la red. Complete un formulario seguro en línea haciendo clic aquí. Puede descargar este formulario y enviarlo por correo o fax a:

Molina Healthcare de Utah
7050 Union Park Center, Suite 200
Midvale, UT 84047

Fax: (866) 290-1309 

Cómo solicitar la revisión de una determinación - Lea este documento para comprender lo que necesita hacer para presentar una apelación.

Complete un formulario seguro en línea haciendo clic aquí. Puede descargar este formulario y enviarlo por correo o fax a:

Molina Healthcare
Atención: Reclamos y apelaciones
P.O. Box 22816
Long Beach, CA 90801-9977

Fax: (866) 771-0117 

Formulario de reembolso directo al miembro por compras en farmacia
- Utilice este formulario para solicitar el reembolso de algo que pagó de su bolsillo, pero que cree que debió haber sido cubierto por su plan.

*Los materiales también están disponibles en formatos impresos y alternativos, como tipografía grande, audio o Braille.

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