Cómo apelar una denegación

Lo alentamos a que nos informe de inmediato si tiene preguntas, inquietudes o problemas relacionados con los servicios cubiertos o la atención médica que recibe. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros.

Consulte el capítulo 9 de la Evidencia de Cobertura (EOC)* para obtener información detallada sobre cómo presentar una apelación que comprenda una solicitud de beneficios de medicamentos de Parte D.

En esta sección se detallan las reglas para presentar quejas en distintos tipos de situaciones. La ley federal garantiza su derecho de presentar quejas si tiene inquietudes o problemas con cualquier aspecto de su atención médica como miembro de un plan. El programa Dual Options ha ayudado a establecer las reglas sobre lo que necesita hacer para presentar una queja y lo que debemos hacer si recibimos una queja. Si presenta una queja, debemos ser justos en la forma en que la manejamos. No puede cancelarse su inscripción en Molina Dual Options no pueden aplicársele sanciones de ningún tipo si presenta una queja.

¿Qué son las apelaciones y reclamos?

Usted tiene el derecho de presentar una queja si tiene inquietudes o problemas relacionados con su cobertura o atención médica. "Las apelaciones" y los "reclamos" son dos tipos de quejas que puede presentar.

  • Una "apelación" es el tipo de queja que hace cuando quiere que volvamos a considerar y cambiar una decisión que hemos tomando con respecto a los servicios o beneficios cubiertos para usted o lo que pagaremos por un servicio o beneficio. Por ejemplo, si nos rehusamos a cubrir o pagar servicios que, en opinión suya, deberíamos cubrir, puede presentar una apelación. Si Molina Dual Options o uno de los proveedores de nuestro plan se rehúsa a proporcionarle un servicio que, en opinión suya, debería estar cubierto, puede presentar una apelación. Si Molina Dual Options o uno de los proveedores de nuestro plan reduce o limita los servicios o beneficios que ha estado recibiendo, puede presentar una apelación. Si considera que estamos deteniendo su cobertura de un servicio o beneficio demasiado pronto, puede presentar una apelación.
  • Un "reclamo" es el tipo de queja que usted hace si tiene otro tipo de problema con Molina Dual Options o con uno de los proveedores de nuestro plan. Por ejemplo, usted presentaría un reclamo si tiene problemas con cosas tales como la calidad de la atención, los tiempos de espera para citas o en la sala de espera, la forma en que se comportan los médicos u otras personas, comunicarse con alguien por teléfono u obtener la información que necesita, o la limpieza y el estado del consultorio del médico.

 

Para obtener información sobre el proceso o estado, o sobre el número de reclamos, apelaciones y excepciones presentados a Molina Dual Options, comuníquese con Servicios para Miembros.

  • Esta sección le informa cómo presentar quejas en distintas situaciones.

    El resto de esta sección tiene partes separadas que le informan cómo presentar una queja en cada una de las siguientes situaciones:

    1. Quejas sobre lo que cubrimos para usted o lo que pagaremos. Si Molina Dual Options o su médico u otro proveedor del plan se han rehusado a proporcionarle un servicio que usted cree está cubierto, puede presentar una queja conocida como apelación. Si nos hemos rehusado a pagar un servicio que considera está cubierto para usted, puede presentar una apelación. Si ha estado recibiendo un servicio cubierto y cree que el servicio ha sido reducido o terminado demasiado pronto, puede presentar una apelación. Cuando usted presenta una apelación, nos está pidiendo que volvamos a considerar y cambiar una decisión que tomamos sobre los servicios cubiertos para usted (lo que incluye si pagaremos su atención médica o cuánto pagaremos).

    2. Quejas sobre sus beneficios de medicamentos de la Parte D recetados que cubriremos o pagaremos. Si Molina Dual Options se rehusó a darle un beneficio de medicamentos de la Parte D recetados que usted considera está cubierto, puede solicitar una apelación. Si nos hemos rehusado a pagar un medicamento de la Parte D recetado que usted ya ha recibido y que considera está cubierto, puede presentar una apelación. Si ha estado recibiendo un medicamento de la Parte D recetado y cree que se ha reducido la cobertura o que ha terminado demasiado pronto, puede presentar una apelación. Cuando usted presenta una apelación, nos está pidiendo que volvamos a considerar y cambiar una decisión que tomamos sobre qué un medicamento de la Parte D recetado cubriremos para usted (lo que incluye si pagaremos un medicamento de la Parte D recetado que ya ha recibido o cuánto pagaremos). Las reglas que se aplican a las apelaciones de cobertura de medicamentos son distintas a las reglas que se aplican a sus beneficios de salud. Asegúrese de leer el capítulo 9 de la evidencia de cobertura (EOC)* para que entienda la diferencia.

    3. Quejas si cree que ha sido dado de alta del hospital demasiado pronto. Hay un tipo especial de apelación que se aplica únicamente a altas del hospital. Si usted considera que nuestra cobertura de su estadía en el hospital termina demasiado pronto, puede apelar de manera directa e inmediata a la Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO) de su estado. La Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO) de su estado es un grupo de profesionales médicos a quienes se les paga para manejar este tipo de apelaciones de los pacientes de Dual Options. Si usted presenta este tipo de apelación, su estadía podría estar cubierta durante el período que la Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO) tome para hacer su determinación. Usted debe actuar con rapidez para presentar este tipo de apelación, y la decisión se tomará rápidamente.

    4. Quejas si considera que su cobertura de centro de enfermería especializada (SNF), auxiliar médico domiciliario (HHA) o centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) termina demasiado pronto. Hay otro tipo de apelación especial que se aplica únicamente cuando terminará la cobertura para servicios de centro de enfermería especializada (SNF), auxiliar médico domiciliario (HHA) o centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF). Si usted considera que su cobertura termina demasiado pronto, puede apelar de manera directa e inmediata al Grupo de Asesoría de Servicios de Salud, que es la Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO) en su estado. Si usted presenta este tipo de apelación, su estadía podría estar cubierta durante el período que la Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO) tome para hacer su determinación. Usted debe actuar con rapidez para presentar este tipo de apelación, y la decisión se tomará rápidamente.

    5. Quejas sobre cualquier otro tipo de problema que tenga con Molina Dual Options o con alguno de los proveedores del plan. Si quiere presentar una queja sobre cualquier tipo de problema distinto a los que se indican arriba, el tipo de queja que presentaría sería un reclamo. Por ejemplo, usted presentaría un reclamo para quejarse de problemas con la calidad o prontitud de la atención, los tiempos de espera para citas o en la sala de espera, la forma en que se comportan los médicos u otras personas, comunicarse con alguien por teléfono u obtener la información que necesita, o la limpieza y el estado del consultorio del médico. Por lo general presentaría el reclamo a Molina Dual Options. Sin embargo, para muchos problemas relacionados con la calidad de la atención médica que recibe de los proveedores del plan, también puede quejarse ante la Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO) de su estado.

  • Parte 1. Quejas (apelaciones) a Molina Dual Options para cambiar una decisión sobre los servicios que cubrimos o que pagamos

    Esta parte explica lo que puede hacer si tiene problemas para obtener la atención médica que, en su opinión, debemos proveer. Usamos la palabra "proveer" de manera general para incluir cosas tales como la autorización de atención médica, el pago de atención médica, hacer arreglos para que alguien provea atención médica, o seguir proveyendo un tratamiento médico que usted ha estado recibiendo. Algunos ejemplos de problemas para obtener la atención médica que, en su opinión, deberíamos proveer, son:

    Si usted no recibe la atención médica que quiere y considera que esta atención está cubierta por Molina Dual Options.

    Si no autorizamos el tratamiento médico que su médico u otro proveedor médico quiere darle, y usted considera que este tratamiento está cubierto por Molina Dual Options. Si se le informa que se reducirá o finalizará la cobertura de un tratamiento o servicio que ha estado recibiendo y considera que esto podría ser perjudicial para su salud. Si ha recibido atención médica que, en su opinión, estaba cubierta por Molina Dual Options cuando era miembro, pero nos hemos rehusado a pagar esta atención médica.

    Seis posibles pasos para solicitar atención médica o pago de Molina Dual Options: Si tiene problemas para obtener atención médica o el pago de la atención médica, hay seis posibles pasos que puede seguir para solicitar la atención médica o el pago que quiere de nosotros. En cada paso se considera su solicitud y se toma una decisión. Si no está satisfecho con la decisión, podrá seguir otro paso si desea continuar solicitando la atención médica o el pago.

    En los pasos 1 y 2, presenta su solicitud directamente a nosotros. La revisamos y lo informamos de nuestra decisión. En los pasos 3 a 6, las decisiones con respecto a su solicitud son tomadas por personas en organizaciones no relacionadas con nosotros. Para que la revisión sea independiente e imparcial, las personas que revisan la solicitud y toman la decisión en los pasos 3 a 6 forman parte del programa Dual Options o del sistema de tribunales federales (o se relacionan de alguna manera).
    A continuación se resumen los seis posibles pasos (se describen con mayor detalle en el capítulo 9 de la Evidencia de Cobertura (EOC)*).

    Paso 1: La decisión inicial de Molina Dual Options
    El punto de partida es cuando tomamos una "decisión inicial" (también llamada "determinación de la organización") sobre su atención médica o el pago de la atención médica que ha recibido. Cuando tomamos una "decisión inicial", estamos interpretando la manera en que se aplican a su situación específica los beneficios y servicios cubiertos para los miembros de Molina Dual Options. Tal como se explica en el capítulo 9 de la Evidencia de Cobertura (EOC)*, usted puede pedir una "decisión inicial rápida" si tiene una solicitud de atención médica que debe decidirse con mayor rapidez que el plazo normal.

    Paso 2: Apelación a Molina Dual Options
    Usted puede pedirnos que revisemos nuestra determinación inicial, incluso si solo una parte de nuestra decisión no es lo que usted solicitó. Cuando recibimos su solicitud de revisión de la determinación inicial, le damos la solicitud a personas en nuestra organización que no participaron en la determinación inicial. Esto sirve para asegurar que analicemos su solicitud con una nueva perspectiva.

    Paso 3: Revisión de su solicitud por parte de una organización revisora independiente
    Si rechazamos la totalidad o una parte de su solicitud en el paso 2, tenemos la obligación de enviar su solicitud a una organización revisora independiente que tiene contrato con el gobierno federal y no forma parte de Molina Dual Options. Esta organización revisará su solicitud y decidirá si debemos darle la atención o el pago que usted quiere.

    Paso 4: Revisión por parte de un juez de ley administrativa
    Si no está satisfecho con la decisión tomada por la organización revisora independiente que revisó su caso en el paso 3, puede solicitar que un juez de ley administrativa considere su caso y tome una decisión. El juez de ley administrativa trabaja para el gobierno federal. El valor monetario del beneficio que usted disputa debe ser igual o superior a $160 para que pueda considerarse en el paso 4.

    Paso 5: Revisión por parte de un consejo de apelaciones de Dual Options
    Si usted o nosotros no estamos satisfechos con la decisión tomada en el paso 4, cualquiera de nosotros puede solicitar que un consejo de apelaciones de Dual Options revise su caso. Este consejo forma parte del departamento federal que dirige el programa Dual Options.

    Paso 6: Tribunal federal
    Si usted o nosotros no estamos satisfechos con la decisión tomada por el consejo de apelaciones de Dual Options en el paso 5, cualquiera de nosotros puede presentar su caso a un tribunal federal. El valor monetario de su atención médica en disputa deber ser igual o superior a $1630 para que se presente en un tribunal federal.

    Para obtener una explicación más detallada de los seis pasos descritos arriba, vea el capítulo 9 de la Evidencia de Cobertura (EOC)*.

     

    Cómo solicitar una Revisión médica independiente

    Puede solicitar una Revisión médica independiente (IMR, Independent Medical Review) para los servicios y elementos cubiertos por Medi-Cal (no incluye Servicios de Apoyo Domiciliarios). En la mayoría de los casos, debe presentar una Apelación de nivel 1 a Molina Dual Options Cal MediConnect antes de solicitar una IMR. No puede solicitar una IMR si ya ha tenido una Audiencia estatal imparcial por el mismo tema.

    Paso 1: Usted o su representante pueden solicitar una IMR dentro de los 6 meses después de que le enviemos una decisión escrita. Si necesita ayuda, puede llamar al Centro de ayuda al 1-888-466-2219. Los usuarios de TDD pueden llamar al 1-877-688-9891.

    Paso 2: Complete el Formulario en línea de solicitud de Reclamo/Revisión médica independiente (IMR) disponible en http://www.dmhc.ca.gov/dmhc_consumer/pc/pc_forms.aspx o puede completar el formulario de solicitud de IMR impreso que está incluido con esta notificación y enviarlo a:

    Centro de ayuda
    Departamento de Atención Médica Administrada
    980 Ninth Street, Suite 500
    Sacramento, CA 95814-2725

    FAX: 916-255-5241

    Si decide hacerlo, puede adjuntar copias de cartas u otros documentos sobre el servicio o elemento que le fue rechazado. Si lo hace, envíe copias de documentos, no originales. El Centro de ayuda no puede devolver documentos.

    ¿Qué sucede luego?

    Médicos que no son parte de Molina Dual Options Cal MediConnect revisarán su caso. El Departamento de Atención de Salud Administrada le enviará una carta explicando la decisión. Si no está de acuerdo con la decisión, puede solicitar una Audiencia estatal imparcial.

    Cómo solicitar una Audiencia estatal imparcial

    Tiene derecho a solicitar una Audiencia estatal imparcial para servicios y elementos cubiertos por Medi-Cal sin pedirnos primero a nosotros (plan de salud) que revisemos nuestra decisión. Tenga en cuenta que si ha tenido una Audiencia estatal imparcial no podrá solicitar una Revisión médica independiente.

    Paso 1: Usted o su representante deben solicitar una Audiencia estatal imparcial en un plazo de 90 días desde la fecha de esta notificación. Complete el "Formulario para solicitar una Audiencia estatal" incluido en esta notificación. Asegúrese de incluir toda la información solicitada.

    Paso 2: Envíe el formulario completo a:

    California Department of Social Services
    State Hearings Division
    P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
    Sacramento, CA 94244-2430

    FAX: 916-651-5210 o 916-651-2789

    También puede solicitar una Audiencia estatal imparcial llamado al 1-800-952-5253 (TDD: 1-800-952-8349).

  • Parte 2. Quejas (apelaciones) a Molina Dual Options para cambiar una decisión sobre los medicamentos de la Parte D que cubrimos o que pagamos

    Esta parte del capítulo 9 de la Evidencia de Cobertura (EOC)* explica lo que puede hacer si tiene problemas para obtener los medicamentos recetados que, en su opinión, debemos proveer. Usamos la palabra "proveer" de manera general para incluir cosas tales como la autorización de medicamentos recetados, el pago de medicamentos recetados o seguir proveyendo un medicamento recetado de la Parte D que ha estado recibiendo. Algunos ejemplos de problemas para obtener un medicamento de la Parte D recetado que, en su opinión, deberíamos proveer, son:

    Si no puede obtener un medicamento recetado que usted considera podría estar cubierto por Molina Dual Options.
    Si ha recibido un medicamento de la Parte D recetado que, en su opinión, estaba cubierta por Molina Dual Options cuando era miembro, pero nos hemos rehusado a pagar el medicamento.
    Si no proveeremos o pagaremos un medicamento de la Parte D recetado que su médico le ha mandado, porque no está incluido en nuestro formulario.
    Si no está de acuerdo con la cantidad que le hemos exigido que pague por un medicamento de la Parte D recetado que su médico le ha recetado.
    Si se le dice que se reducirá o suspenderá la cobertura de un medicamento de la Parte D recetado que ha estado recibiendo.
    Si existe un requisito de que pruebe otro medicamento antes de que paguemos el medicamento que le recetó su médico, o si se aplica un límite a la cantidad (o dosis) del medicamento y usted no está de acuerdo con el requisito o la limitación de la dosis.

    Seis posibles pasos para solicitar un beneficio o pago de la Parte D a Molina Dual Options Si tiene problemas para obtener un beneficio de la Parte D o un pago de un medicamento de la Parte D recetado que ya ha recibido, hay seis posibles pasos que puede seguir para solicitar el beneficio o pago que quiere de nosotros. En cada paso se considera su solicitud y se toma una decisión. Si no está satisfecho con la decisión, podrá seguir otro paso si desea continuar solicitando el beneficio o el pago.

    En los pasos 1 y 2, presenta su solicitud directamente a nosotros. La revisamos y lo informamos de nuestra decisión. En los pasos 3 a 6, las decisiones con respecto a su solicitud son tomadas por personas en organizaciones no relacionadas con nosotros. Para que la revisión sea independiente e imparcial, las personas que revisan la solicitud y toman la decisión en los pasos 3 a 6 forman parte del programa Dual Options o del sistema de tribunales federales (o se relacionan de alguna manera).
    A continuación se resumen los seis posibles pasos (se describen con mayor detalle en el capítulo 9 de la Evidencia de Cobertura (EOC)*).

    Paso 1: La decisión inicial de Molina Dual Options
    El punto de partida es cuando tomamos una "decisión inicial" (también llamada "determinación de la organización") sobre su medicamento de la Parte D recetado o el pago de un medicamento de la Parte D recetado que ha recibido. Cuando tomamos una "decisión inicial", estamos interpretando la manera en que se aplican a su situación específica los beneficios cubiertos para los miembros de Molina Dual Options. Tal como se explica en el capítulo 9 de la Evidencia de Cobertura (EOC)*, usted puede pedir una "decisión inicial rápida" si tiene una solicitud de beneficios que debe decidirse con mayor rapidez que el plazo normal.

    Paso 2: Apelación de la decisión inicial de Molina Dual Options
    Si no está de acuerdo con la decisión que tomamos en el paso 1, podrá solicitarnos que volvamos a evaluar nuestra decisión. Esto se conoce como "apelación" o "solicitud de determinación." Tal como se explica en el capítulo 9 de la Evidencia de Cobertura (EOC)*, usted puede pedir una "apelación rápida" si su solicitud de beneficios necesita decidirse con mayor rapidez que el plazo normal. Después de revisar su apelación, decidiremos si mantendremos nuestra decisión original o si la cambiaremos y le daremos el beneficio o pago que quiere.

    Paso 3: Revisión de su solicitud por parte de una organización revisora independiente
    Si rechazamos su solicitud en el paso 2, podrá solicitar que una organización revisora independiente revise nuestra decisión. La organización revisora independiente tiene un contrato con el gobierno federal y no forma parte de Molina Dual Options. La organización revisora independiente revisará su solicitud y decidirá si debemos darle el beneficio o el pago que usted quiere.

    Paso 4: Revisión por parte de un juez de ley administrativa
    Si no está satisfecho con la decisión tomada por la organización revisora independiente que revisó su caso en el paso 3, puede solicitar que un juez de ley administrativa considere su caso y tome una decisión. El juez de ley administrativa trabaja para el gobierno federal. El valor monetario del beneficio que usted disputa debe ser igual o superior a $160 para que pueda considerarse en el paso 4.

    Paso 5: Revisión por parte de un consejo de apelaciones de Dual Options
    Si no está satisfecho con la decisión tomada en el paso 4, podrá solicitar que el consejo de apelaciones de Dual Options (MAC) revise su caso. El MAC forma parte del departamento federal que dirige el programa Dual Options.

    Paso 6: Tribunal federal
    Si no está satisfecho con la decisión tomada por el consejo de apelaciones de Dual Options (MAC) en el paso 5, podrá presentar su caso a un tribunal federal. El valor monetario del beneficio en disputa deber ser igual o superior a $1630 para que se presente en un tribunal federal

    Para obtener una explicación más detallada de los seis pasos descritos arriba, vea el capítulo 9 de la Evidencia de Cobertura (EOC)*.

  • Parte 3. Quejas (apelaciones) si cree que ha sido dado de alta del hospital demasiado pronto

    Cuando es hospitalizado, tiene el derecho de recibir toda la atención hospitalaria cubierta por Molina Dual Options que sea necesaria para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. El día en que sale del hospital (su "fecha de alta") depende de que su estadía en el hospital ya no sea médicamente necesaria. Esta parte del capítulo 9 de la Evidencia de Cobertura (EOC)* explica lo que debe hacer si considera que ha sido dado de alta demasiado pronto.

    Información que debe recibir durante su estadía en el hospital Cuando sea admitido en el hospital, una persona del hospital debe entregarle un aviso llamado "Mensaje importante de Dual Options". Este aviso explica:

    Su derecho de recibir todos los servicios hospitalarios cubiertos que sean médicamente necesarios.
    Su derecho de conocer las decisiones que el hospital, su médico o cualquier otra persona tome con respecto a su estadía en el hospital y quién pagará por ella.
    Que su médico o el hospital podrán hacer los arreglos necesarios para los servicios que requerirá después de salir del hospital.
    Su derecho de apelar una decisión de alta.

    Revisión de su alta del hospital por parte de la Organización de Mejoramiento de Calidad
    Si considera que ha sido dado de alta demasiado pronto, solicite a su plan médico que le entregue un aviso llamado "Aviso de alta y opciones de apelación de Dual Options". Este aviso le dirá:

    Por qué ha sido dado de alta.
    La fecha en que dejaremos de cubrir su estadía en el hospital (dejaremos de pagar nuestra parte de sus costos hospitalarios).
    Qué puede hacer si considera que ha sido dado de alta demasiado pronto.
    Con quién comunicarse para obtener ayuda.
    Se le puede pedir que usted (o alguien que usted autorice) firme y feche este documento, a fin de indicar que ha recibido el aviso. La firma del aviso no significa que está de acuerdo en que está listo para salir del hospital, solo significa que ha recibido el aviso. Si no recibe el aviso después de haber comentado que piensa que ha sido dado de alta demasiado pronto, asegúrese de solicitarlo de inmediato.

    Usted tiene el derecho legal de solicitar una revisión de su fecha de alta. Tal como se explica en el Aviso de alta y derechos de apelación de Dual Options, si actúa con rapidez, podrá solicitar que una agencia externa, llamada Organización de Mejoramiento de Calidad, revise si su alta es médicamente apropiada.

    ¿Qué es la "Organización de Mejoramiento de Calidad"?
    La Organización de Mejoramiento de Calidad también se conoce como "QIO". La QIO es un grupo de médicos y otros expertos en atención médica pagados por el gobierno federal para revisar y ayudar a mejorar la atención provista a los pacientes de Dual Options. No forman parte de nuestro plan médico ni del hospital. Hay una QIO en cada estado. Las QIO tienen distintos nombres, dependiendo del estado donde se encuentren. Los médicos y expertos en salud de la QIO revisan ciertos tipos de quejas presentadas por pacientes de Dual Options. Algunos ejemplos son quejas sobre la calidad de la atención médica y quejas de pacientes de Dual Options que consideran que su cobertura de estadía en el hospital ha terminado demasiado pronto. Puede consultar el capítulo 9 de la Evidencia de Cobertura (EOC)* para obtener información sobre cómo comunicarse con la QIO de su estado.

    Obtención de una revisión de la QIO de su alta del hospital
    Si quiere que revisen su alta, deberá actuar con rapidez para comunicarse con la QIO. El Aviso de alta y derechos de apelación de Dual Options le proporciona el nombre y número telefónico de su QIO y le indica lo que debe hacer.

    Debe solicitar a la QIO una "revisión rápida" de si está listo para salir del hospital. Esta "revisión rápida" también se conoce como "apelación rápida", ya que usted está apelando la fecha de alta determinada para usted.
    Deberá cerciorarse de haber presentado su solicitud a la QIO a más tardar el mediodía del primer día laboral después de que reciba el aviso escrito de que usted será dado de alta del hospital. Esta fecha límite es muy importante. Si cumple con esta fecha límite, se le permitirá permanecer en el hospital después de su fecha de alta sin que usted tenga que pagar la estadía, mientras espera la decisión de la QIO (vea más adelante).
    Si la QIO revisa su alta, primero estudiará su información médica. Luego emitirá una opinión sobre si resulta médicamente apropiado que usted sea dado de alta en la fecha establecida. La QIO tomará esta decisión en un plazo de un día laboral completo después de recibir su solicitud y toda la información médica que necesita para tomar una decisión.

    Si la QIO decide que su fecha de alta es médicamente apropiada, usted no será responsable de pagar los cargos del hospital hasta el mediodía del día calendario después de la fecha en que la QIO le comunique su decisión.
    Si la QIO está de acuerdo con usted, seguiremos cubriendo su estadía en el hospital todo el tiempo que sea médicamente necesario.

    ¿Qué pasa si no solicita la revisión de la QIO antes de la fecha límite?
    Aún tendrá otra opción: solicitar a Molina Dual Options una "apelación rápida" de su alta.

    Si no solicita a la QIO una "revisión rápida" ("apelación rápida") de su alta para la fecha límite, podrá solicitarnos una "apelación rápida" de su alta. La manera de solicitarnos una apelación rápida se cubre brevemente en la primera parte de esta sección y con mayor detalle en el capítulo 9 de la Evidencia de Cobertura (EOC)*.

    Si nos solicita una apelación rápida de su alta y necesita permanecer en el hospital después de su fecha de alta, correrá el riesgo de tener que pagar la atención hospitalaria que reciba después de su fecha de alta. El hecho de que deba o no pagar dependerá de la decisión que tomemos.

    Si, basándonos en la apelación rápida, decidimos que usted necesita permanecer en el hospital, seguiremos cubriendo su atención hospitalaria todo el tiempo que sea médicamente necesario. Si decidimos que no debió haber permanecido en el hospital después de su fecha de alta, no cubriremos la atención hospitalaria recibida si permaneció en el hospital después de la fecha de alta.
    Usted tal vez deba pagar si permanece en el hospital después de la fecha de alta.

    Si permanece en el hospital después de la fecha de alta y no solicita una revisión inmediata por parte de la QIO, podría ser financieramente responsable del costo de muchos de los servicios que reciba. Sin embargo, puede apelar las cuentas de atención hospitalaria que reciba, siguiendo el paso 1 del proceso de apelación descrito en el capítulo 9 de la Evidencia de Cobertura (EOC)*.

  • Parte 4. Quejas (apelaciones) si considera que su cobertura de servicios del centro de enfermería especializada (SNF), atención médica domiciliaria o centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios termina demasiado pronto.

    Cuando usted es un paciente de un centro de enfermería especializada (SNF), agencia de atención domiciliaria (HHA) o centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF), tiene el derecho de recibir toda la atención de SNF, HHA o CORF cubierta por Molina Dual Options que sea necesaria para diagnosticar o tratar su enfermedad o lesión. El día en que terminaremos su cobertura de SNF, HHA o CORF se basará en cuándo deje de ser médicamente necesaria su estadía. Esta parte explica qué debe hacer si considera que su cobertura termina demasiado pronto.

    Información que recibirá durante su estadía en el centro de enfermería especializada (SNF), la agencia de atención domiciliaria (HHA) o el centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF)
    Si decidimos terminar nuestra cobertura de sus servicios del centro de enfermería especializada (SNF), agencia de atención domiciliaria (HHA) o centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF), recibirá un aviso escrito de nosotros o de su proveedor al menos dos días calendario antes de que finalice su cobertura. Se le pedirá que usted (o alguien que usted autorice) firme y feche este documento, a fin de indicar que ha recibido el aviso. La firma del aviso no significa que usted está de acuerdo con la finalización de la cobertura, solo significa que usted ha recibido el aviso.

    Cómo obtener una revisión de su cobertura por parte de la Organización de Mejoramiento de Calidad
    Usted tiene el derecho legal de solicitar una apelación de nuestra terminación de su cobertura. Tal como se explicará en el aviso que recibirá de nosotros o de su proveedor, usted puede solicitar que la Organización de Mejoramiento de Calidad ("QIO") lleve a cabo una revisión independiente de si la terminación de su cobertura es médicamente apropiada.

    ¿Cuán pronto tiene que solicitar que la Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO) revise su cobertura?
    Si quiere apelar la terminación de su cobertura, deberá actuar con rapidez para comunicarse con la Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO). El aviso escrito que recibió de nosotros o del proveedor indica el nombre y número telefónico de la QIO y le explica lo que debe hacer.

    Si recibe el aviso dos días antes de que finalice la cobertura, deberá asegurarse de presentar su solicitud a más tardar al mediodía del día después de que reciba el aviso.
    Si recibe el aviso y faltan más de dos días para que finalice la cobertura, deberá presentar su solicitud a más tardar al mediodía del día antes de que finalice la cobertura de Dual Options.

    ¿Qué pasará durante la revisión?
    Si la Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO) revisa su caso, le solicitará su opinión de por qué considera que deben continuar los servicios. Usted no tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si así lo desea. La Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO) también estudiará su información médica, hablará con su médico y revisará otra información que hemos provisto a la QIO. Usted y la QIO recibirán una copia de nuestra explicación de por qué no deben continuar los servicios.

    Después de revisar toda la información, la QIO presentará su opinión sobre si resulta médicamente apropiado que su cobertura finalice en la fecha establecida para usted. La QIO tomará esta decisión en un plazo de un día completo después de recibir la información que necesita para tomar una decisión.

    ¿Qué pasa si la Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO) decide a su favor?
    Si la QIO está de acuerdo con usted, seguiremos cubriendo sus servicios de centro de enfermería especializada (SNF), agencia de atención domiciliaria (HHA) o centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) todo el tiempo que sea médicamente necesario.

    ¿Qué pasa si la Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO) rechaza su solicitud?
    Si la QIO decide que nuestra decisión de finalizar la cobertura fue médicamente correcta, usted será responsable de pagar los cargos de centro de enfermería especializada (SNF), agencia de atención domiciliaria (HHA) o centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) después de la fecha de terminación indicada en el aviso anticipado que recibió de nosotros o de su proveedor. Ni Original Dual Options ni Molina Dual Options pagarán estos servicios. Si usted deja de recibir servicios antes de la fecha indicada en el aviso, podrá evitar toda responsabilidad financiera.

    ¿Qué pasa si no solicita a tiempo la revisión de la Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO)?
    Aún tendrá otra opción: solicitar a Molina Dual Options una "apelación rápida" de su alta.

    Si no solicita a la QIO una "apelación rápida" de su alta para la fecha límite, podrá solicitarnos una "apelación rápida" de su alta. La manera de solicitarnos una apelación rápida se cubre brevemente en la primera parte de esta sección y con mayor detalle en el capítulo 9 de la Evidencia de Cobertura (EOC)*.

    Si nos solicita una apelación rápida de su terminación y sigue recibiendo servicios de centro de enfermería especializada (SNF), agencia de atención domiciliaria (HHA) o centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF), correrá el riesgo de tener que pagar la atención que reciba después de la fecha de terminación. El hecho de que deba o no pagar dependerá de la decisión que tomemos.

    Si, basándonos en la apelación rápida, decidimos que usted necesita seguir recibiendo los servicios cubiertos, seguiremos cubriendo su atención todo el tiempo que sea médicamente necesario.
    Si decidimos que no debió haber continuado recibiendo cobertura de su atención, no cubriremos la atención que reciba si permanece después de la fecha de terminación. Usted tal vez deba pagar si permanece después de la fecha de alta.

    Si no presenta su solicitud a la QIO antes del mediodía del día después de que reciba el aviso escrito, terminaremos la cobertura de sus servicios de centro de enfermería especializada (SNF), agencia de atención domiciliaria (HHA) o centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) y, si permanece en el SNF, la HHA o el CORF después de esta fecha, correrá el riesgo de tener que pagar la atención de SNF, HHA o CORF que reciba a partir de esta fecha. Sin embargo, puede apelar las cuentas de atención del centro de enfermería especializada (SNF), agencia de atención domiciliaria (HHA) o centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF) que reciba, siguiendo el paso 1 del proceso de apelación descrito en el capítulo 9 de la Evidencia de Cobertura (EOC)*.

  • Parte 5. Quejas (reclamos) sobre cualquier otro tipo de problema que tenga con Molina Dual Options o con alguno de los proveedores del plan

    El capítulo 9 de la Evidencia de Cobertura (EOC)*, Cómo presentar un reclamo, explica cómo presentar quejas sobre cualquier otro tipo de problema que no se haya mencionado arriba. (Los problemas que ya se han analizado son aquellos relacionados con la cobertura o el pago de atención médica o de beneficios de la Parte D, problemas de ser dado alta demasiado pronto del hospital y problemas de terminación demasiado pronta de la cobertura de servicios del centro de enfermería especializada (SNF), agencia de atención domiciliaria (HHA) o centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF)).

    ¿Qué se incluye en "todos los otros tipos de problemas"?
    He aquí algunos ejemplos de problemas que se incluyen en esta categoría de "todos los otros tipos de problemas":

    Problemas con la calidad de la atención médica que recibe, incluida la calidad de la atención durante una hospitalización.
    Si cree que está siendo persuadido para abandonar (cancelar su inscripción en) Molina Dual Options.
    Problemas con los servicios para miembros que recibe.
    Problemas con el tiempo que tiene que esperar en el teléfono, en la sala de espera o en la sala de exámenes.
    Problemas para obtener citas cuando las necesita o tener que esperar demasiado para conseguir una cita.
    Comportamiento irrespetuoso o grosero de médicos, enfermeras, recepcionistas u otro personal.
    Limpieza o estado de los consultorios de los médicos, clínicas u hospitales.
    Si tiene alguno de estos tipos de problemas y quiere presentar una queja, el proceso se llama "presentar un reclamo." Además, tiene el derecho de solicitar un "reclamo rápido" si no está de acuerdo con nuestra decisión de darle una "apelación rápida" o si aplicamos una prórroga a nuestra decisión inicial o apelación. Más adelante se presentan más detalles.

    Presentación de un reclamo a Molina Dual Options
    Si tiene una queja, le recomendamos que primero llame a Servicios para Miembros. Intentaremos resolver por teléfono cualquier queja que pudiera tener. Si solicita una respuesta escrita a su queja telefónica, le responderemos por escrito. Si no podemos resolver su queja por teléfono, tenemos un procedimiento formal para revisar sus quejas. Llamamos a esto el proceso de reclamos de miembros.

    Usted debe presentar el reclamo dentro de un plazo de 60 días a partir del suceso que originó el reclamo. Usted puede presentar un reclamo en forma oral o por escrito, utilizando uno de los siguientes métodos.

    Comunicarse con Servicios para Miembros:
    (855) 665-4627
    8:00 a.m. a 8:00 p.m. Lunes a viernes
    TTY/TDD 711 Este número requiere equipo telefónico especial. Las llamadas a este número son gratuitas.

    Fax (866) 771-0117

    ESCRIBA
    Molina Healthcare
    ATTN: Grievance and Appeals Department
    PO Box 22816
    Long Beach, CA 90801-9977

    Responderemos por escrito a todos los reclamos escritos. Responderemos en forma oral a todos los reclamos orales, a menos que usted solicite de manera específica una respuesta escrita. Responderemos por escrito a todos los reclamos acerca de la calidad de la atención médica, sin importar cómo se haya presentado el reclamo.

    Procedimiento de reclamo expedito:
    Usted (o su representante, con la debida autorización) tiene derecho a un reclamo expedito cuando Molina Dual Options aplique una prórroga relacionada con una reconsideración de determinación de la organización o cuando nos rehusemos a expeditar una solicitud de determinación o reconsideración de la organización. Molina Dual Options responderá a estos reclamos en un plazo de 24 horas a partir del momento en que se reciban. Nuestra determinación expedita de reclamo solo abordará su insatisfacción con nuestra decisión de aplicar una prórroga o rechazar su solicitud de una determinación o apelación expeditas. La determinación de reclamo no abordará el problema subyacente (solicitud de servicios o pago, etc.) que es objeto de la determinación o reconsideración de la organización. Para entregas fuera del horario de trabajo, en fines de semana o en días festivos, comuníquese con nuestra línea de asesoría de enfermeras, la cual está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, en el (888) 275-8750 y (866) 735-2929 para usuarios de TTY.

    Procedimiento estándar de reclamo:
    Para los demás reclamos, tomaremos una decisión y se la notificaremos según lo requiera su caso con base en su estado de salud, pero no más de 30 días calendario después de haber recibido su queja. Podremos prolongar este plazo hasta 14 días calendario si usted solicita la prórroga o si justificamos que se necesita información adicional y la demora es lo más conveniente para usted.

    Para problemas de calidad de la atención médica, puede presentar su queja a la Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO).
    Si le preocupa la calidad de la atención que recibe, incluso la atención durante una estadía en hospital, también puede comunicarse con una organización independiente conocida como Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO). Consulte el capítulo 9 de la Evidencia de Cobertura (EOC)* para obtener más información sobre la Organización de Mejoramiento de Calidad (QIO).

* EOC: Los enlaces en esta sección lo dirigen a la Evidencia de cobertura, también conocida como el Manual del miembro.

 

Molina Dual Options es una organización con contrato Dual Options. Este contrato se renueva anualmente y no se garantiza la cobertura después de la finalización del año actual de beneficios.

Puede enviar su solicitud en línea a Medicare.AppealsandGrievances@MolinaHealthcare.com

 

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