Предупреждение мошенничества, ущерба и злоупотребления

Molina Healthcare в Калифорнии ("Molina") стремится поддерживать высокие этические стандарты при оказании медицинской помощи и предоставлении услуг своим участникам и поддерживает усилия федеральных и государственных органов власти, направленные на искоренение мошеннических практик поставщиков услуг и других организаций, занимающихся предоставлением медицинских услуг.

Определения

«Злоупотребление» означает действия, несовместимые с рациональной финансовой, деловой или медицинской практикой и ведущие к излишним затратам в рамках программ Medicaid/Medicare или к возмещению стоимости услуг, которые не являются обоснованными с медицинской точки зрения или не соответствует профессионально признанным стандартам в области здравоохранения. Это также включает действия получателя услуг, которые ведут к излишним затратам в рамках программ Medicaid/Medicare. (Часть 455.2 Свода федеральных правил 42 и последующие определения в законе о & социальном обеспечении, раздел 14043.1 (a).)

"«Осуждение» или «осужденный»" означает, что обвинительный приговор был вынесен федеральным, государственным или местным судом, независимо от того, подана ли апелляция этого решение (часть 455.2 Свода федеральных правил 42). Это определение включает в себя также определение термина «осужденный» в законе о социальном обеспечении, раздел 14043.1 (f).

"«Мошенничество»" означает намеренный обман или искажение, сделанное лицом, которому известно, что такой обман может привести к некоторым безосновательным льготам для него или другого лица. Это включает любые действия, которые являются мошенничеством в соответствии с действующим федеральным законом или законом штата. (Часть 455.2 Свода федеральных правил 42, закон о социальном обеспечении, раздел 14043.1 (i).)

"Ущерб" — это расходы на медицинское обслуживание, которые можно сократить без снижения качества обслуживания.

Федеральный закон о ложном правопритязании, Кодекс законов США, 31, раздел 3279

Закон о ложном правопритязании является федеральным законом, который охватывает любые мошенничества в отношении финансируемых из федерального бюджета контрактов или программ, в том числе программ Medicare и Medicaid. Закон устанавливает ответственность для любого лица, сознательно предоставляющего или обеспечивающего предоставление ложных или мошеннических претензий к правительству США для оплаты. Понятие "«сознательно»" обозначает, что в отношении информации лицо: 

  • обладает фактическими знаниями недостоверности информации в претензии;
  • умышленно игнорирует истинность или ложность информации в претензии;
  • полностью пренебрегает истинностью или ложностью информации в претензии.

 

Закон не требует доказательств конкретной цели обмана правительства США. Вместо этого медицинские работники могут быть привлечены к ответственности за широкий спектр действий, которые ведут к предъявлению мошеннических претензий к правительству, таких как сознательное предоставление ложных сведений, фальсификация записей, двойное выставление счетов за товары или услуги, выставление счетов за неоказанные услуги или не предоставленные предметы или иные действия, ведущие к подаче ложных претензий.

Далее описано мошенничество в отношении медицинского обслуживания.

Мошенничество в отношении медицинского обслуживания включает, но не ограничивается этим, преднамеренные ложные формулировки, искажение или преднамеренное опускание существенных фактов из любых записей, счетов, претензий и любых других форм с целью получения оплаты, компенсации или возмещения расходов на медицинское обслуживание.

Примеры мошенничества, ущерба и злоупотребления

УчастникомМедицинским работником
Использование страховой карты другого лица.Ложное кодирование, измененные записи или претензии.
Изменение или подделка рецептов.Выставление счетов за не предоставленные услуги или товары.
Сознательная регистрация в своем полисе или коллективной системе покрытия кого-либо, не имеющего права пользоваться программой покрытия.Раздельное выставление счетов за услуги, которые должны являться одной услугой.
Предоставление недостоверной информации или опускание информации в заявлении о покрытии расходов на медицинское обслуживание или предоставление заведомо неверной информации для получения льгот.Выставление счетов за услуги, не необходимые по медицинским показаниям.
Изменение суммы счета, выставленного за услуги. Изменение даты оказания услуг.Чрезмерное использование: Необоснованная с медицинской точки зрения диагностика, излишне долгосрочное использование медицинского оборудования, оказанные без разрешения услуги, несоответствующие диагностические процедуры.
Разгруппирование процедур.
Неправильное кодирование

 

Другие правонарушения медицинских работников

  • Сознательное и преднамеренное вымогательство или получение откатов или взяток в обмен на направление пациентов Medicare или Medicaid.
  • Сознательное и преднамеренное направление врачом пациента Medicare или Medicaid в медицинские учреждения, в которых или с которыми врач имеет финансовые отношения. («Закон Старка».)
  • Балансовое выставление счета — обращение к пациенту с просьбой оплатить разницу между стоимостью услуг со скидкой, договорной стоимостью услуг и обычным и общепринятым вознаграждением медицинского работника.

 

Предотвращение мошенничества и злоупотреблений

Случаи мошенничества в сфере оказания медицинских услуг происходят все чаще с каждым годом. Molina и другие федеральные агентства и агентства штата работают совместно над тем, чтобы помочь предотвратить мошенничество. Здесь вы можете узнать несколько полезных рекомендаций относительно того, как помочь предотвратить мошенничество и злоупотребления в сфере оказания медицинских услуг.

  • Не передавайте свою идентификационную карту Molina или ее номер никому, кроме своего врача, клиники, больницы или другого поставщика медицинских услуг.
  • Не одалживайте свою идентификационную карту Molina.
  • Никогда и никому не одалживайте свою карту социального страхования.
  • Когда вы получаете рецепт, убедитесь в том, что количество таблеток в пузырьке соответствует указанному на этикетке.
  • Никогда не изменяйте рецепт и не добавляйте в него информацию.
  • Если ваша идентификационная карта Molina утеряна или украдена, немедленно сообщите в Molina.

 

Уведомление о мошенничестве и злоупотреблении

Вы можете сообщить о предполагаемых случаях мошенничества и злоупотребления должностному лицу Molina по обеспечению соответствия. Вы имеете право сообщить о своих подозрениях анонимно в Molina, Калифорнийский департамент здравоохранения и (или) Управление генерального инспектора США. Сообщая о проблеме, предоставьте как можно больше информации. Чем больше информации предоставлено, тем выше вероятность того, что ситуация будет успешно рассмотрена и разрешена. Не забудьте включить следующую информацию, сообщая о подозрениях на мошенничество или злоупотребление.

  • Суть жалобы
  • Имена лиц и (или) организаций, в отношении которых существуют подозрения в мошенничестве и (или) злоупотреблении, включая адрес, номер телефона, идентификационный номер Medicaid и любые другие идентификационные данные.

 

Вы можете сообщить о мошенничестве и злоупотреблении в Molina Healthcare одним из следующих способов.

По телефону

Линия для сообщения о проблемах Molina Healthcare AlertLine работает круглосуточно. Она доступна в любое время (дня и ночи), по выходным и даже в праздники. Чтобы сообщить о проблеме по телефону, позвоните по бесплатному номеру (866) 606-3889.

Через Интернет

Чтобы сообщить о проблеме через Интернет, посетите: https://molinahealthcare.AlertLine.com.

Обычная почта

Напишите (с пометкой «Конфиденциально») на адрес: Compliance Officer, Molina Healthcare of California, 200 Oceangate, Suite 100, Long Beach, CA 90802.

Вы можете сообщить о мошенничестве и злоупотреблении в Департамент медицинских услуг штата Калифорния или Управление генерального инспектора США следующим образом.

  • Позвоните по бесплатному номеру линии предотвращения мошенничества Департамента медицинских услуг: (800) 822-6222 или отправьте сообщение по электронной почте: stopmedicalfraud@dhcs.ca.gov
  • Позвоните по бесплатному номеру в Управление генерального инспектора: (800) 447-8477.

 

Дополнительную информацию о соблюдении законодательных требований в области здравоохранения, о борьбе с мошенническими действиями и злоупотреблениями вы можете получить на следующих веб-сайтах.

Центры услуг по программам Medicare и Medicaid

(Информация относительно программы Medicare и национального законодательства о медицинском обслуживании) 90 7th Street, Suite 5–300 (5W), San Francisco, CA 94103-6707
http://cms.gov/

Департамент управления медицинскими услугами

California HMO Help Center 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 95814-2725 Телефон: (888) 466-2219
http://www.dmhc.ca.gov/

Управление генерального инспектора (HCFA-OIG)

Список исключенных лиц Управления генерального инспектора (OIG) (список медицинских работников, исключенных из федеральных программ) P.O. Box 23489, Washington, DC 20026 Горячая линии информации о мошенничестве HHS TIPS: (800) HHS-TIPS
http://www.oig.hhs.gov/

Medi-Cal / Департамент медицинских услуг штата Калифорния

(Информация о Medi-Cal & Государственное лицензирование предприятий) P.O. Box 997413, MS 4400, Sacramento, CA 95899-7413

Линия предотвращения мошенничества Департамента медицинских услуг: (800) 822-6222

Эл. почта: stopmedicalfraud@dhcs.ca.gov

http://www.dhcs.ca.gov ​​