منع الاحتيال، والإهدار، وإساءة الاستغلال
تسعى Molina Healthcare بولاية كاليفورنيا ("Molina") إلى الحفاظ على أعلى المعايير الأخلاقية أثناء تقديم مزايا الرعاية الصحية والخدمات لأعضائها، وكذلك إلى دعم جهود السلطات الفيدرالية وسلطات الولاية في تنفيذ حظر الممارسات الاحتيالية من جانب موفري الخدمات أو غيرهم من الكيانات التي تتعامل مع تقديم خدمات الرعاية الصحية.
التعريفات:
"إساءة الاستخدام" تعني الممارسات التي لا تتوافق مع الممارسات المالية أو التجارية أو الطبية السليمة، والتي تتسبب في تكاليف غير ضرورية لبرامج Medicaid/Medicare أو تعويض عن خدمات غير ضرورية طبيًا أو خدمات لا توافق المعايير الاحترافية المعترف بها في تقديم الرعاية الصحية. تشمل أيضًا ممارسات المستلم التي ينتج عنها تكاليف غير ضرورية لبرامج Medicaid/Medicare. (42 قانون اللوائح الفيدرالية 455.2 وكما هو معرف تفصيلاً في قانون & الرفاه والمؤسسات، القسم 14043.1 (أ)).
"الإدانة أو المُدان" تعني إدراج حكم الإدانة بواسطة محكمة فيدرالية أو محكمة ولاية أو محكمة محلية بغض النظر عما إذا كان هناك طعن ضد هذا الحكم لم يُبت فيه (42 CFR 455.2). هذا التعريف أيضًا يشمل تعريف المصطلح "مُدان" في قانون الرفاه والمؤسسات، القسم 14043.1 (و).
"الغش"تعني خداع متعمد أوتدليس من شخص على علم بأن هذا الخداع قد ينتج عنه بعض الميزات الغير الشرعية لنفسه أو لشخص آخر. ويشمل أي عمل يمثّل غشًا بموجب القانون الفيدرالي أو قانون الولاية المعمول به. (42 قانون اللوائح الفيدرالية 455.2، قانون الرفاه والمؤسسات، القسم & 14043.1(ط)).
"الإهدار" هو نفقات الرعاية الصحية التي يمكن تجنبها دون أن يؤثر ذلك على جودة الرعاية المقدمة.
قانون المطالبات الزائفة الفيدرالي، 31 قانون الولايات المتحدة، القسم 3279
قانون المطالبات الزائفة هو قانون فيدرالي يغطي الغش ويتضمن أي عقد أو برنامج ممول فيدراليًا، بما في ذلك برامج Medicare وMedicaid. ينص القانون على المسئولية الجنائية لأي شخص يقوم عن علم بتقديم أو التسبب في تقديم مطالبات كاذبة أو احتيالية إلى الحكومة الأمريكية من أجل الحصول على مبالغ مالية. يعني المصطلح "عن علم" أن شخصًا، فيما يتعلق بالمعلومات:
- لديه معرفة فعلية بزيف المعلومات الواردة في مطالبته
- يتصرف بتجاهل متعمد للحقيقة أو يزيف المعلومات الواردة في مطالبته
- يتصرف بإهمال يتسم بالاستهتار بالحقيقة أو يزيف معلومات المطالبة.
ولا يتطلب العمل دليلاً على وجود نية معينة لخداع الحكومة الأمريكية. وبدلاً من ذلك، يمكن مقاضاة موفري الرعاية الصحية عن سلوكيات متعددة تؤدي إلى تقديم مطالبات احتيالية إلى الحكومة، مثل الإدلاء بشهادات كاذبة عن علم أو تزييف السجلات أو القيد المزدوج لنفس البند أو الخدمة في الفواتير أو إرسال فواتير عن خدمات لم يتم تنفيذها أبدًا أو أصناف لم يتم توفيرها، أو التسبب في إرسال مطالبة زائفة.
غش الرعاية الصحية هو:
يشمل غش الرعاية الصحية على سبيل المثال لا الحصر الإدلاء بشهادات كاذبة عن عمد أو التزييف أو الإخفاء المتعمد للحقائق المادية عن أي سجل أو فاتورة أو مطالبة أو أي نموذج أخرى لغرض الحصول على أموال أو مقابل أو تعويض عن خدمات الرعاية الصحية.
أمثلة على الغش والإهدار وإساءة الاستخدام
| بواسطة عضو | بواسطة موفر خدمة |
|---|---|
| باستخدام بطاقة التأمين الخاصة بشخص آخر. | الترميز الزائف، أو تغيير السجلات، أو الادعاءات. |
| تعديل الأدوية المقررة أو تزويرها. | تحرير فواتير لخدمات لم يتم تقديمها أو بضائع لم يتم توفيرها. |
| القيام عن عمد بتسجيل شخص غير مؤهل من أجل الحصول على غطاء تأميني بموجب بوليصتهم أو بموجب غطاء تأميني جماعي. | تحرير فواتير منفصلة لخدمات ينبغي أن تمثل خدمة واحدة. |
| تقديم معلومات مضللة أو حذف معلومات من طلب للحصول على غطاء رعاية صحية، أو إعطاء معلومات غير صحيحة عن عمد للحصول على مزايا. | إعداد فواتير لخدمات ليست ضرورية من الناحية الطبية. |
| تغيير مبلغ الفاتورة عن الخدمات التي تم تقديمها. تغيير تاريخ الخدمة. | الاستخدام الزائد: الفحص الطبي غير الضروري والمعدات الطبية المعمّرة غير الضرورية والخدمات غير المرخصة والعمليات غير الملائمة للتشخيص. |
| تقسيم الإجراءات لزيادة النفقات. | |
| تزوير نفقات أعلى |
جرائم موفري الخدمة الآخرين
- القيام عن علم وعن عمد بطلب أو تلقي مبالغ كعمولات خفية أو رشوة مقابل تحويل مرضى Medicare أو Medicaid.
- قيام طبيب عن علم وعن عمد بتحويل مرضى Medicare أو Medicaid إلى منشآت رعاية صحية يكون لدى الطبيب علاقة مالية معها أو فيها. (قانون ستارك).
- موازنة الفواتير - مطالبة المريض بدفع الفرق بين الرسوم التي عليها خصم والرسوم المتفاوض عليها والرسوم المعتادة لموفر الخدمة.
منع الغش وإساءة الاستخدام
يرتفع معدل غش الرعاية الصحية في كل عام عن العام السابق. تعمل Molina مع غيرها من وكالات الولاية والوكالات الفيدرالية من أجل المساعدة في منع الغش. إليك بعض النصائح القليلة حول الطريقة التي يمكنك بها المساعدة في منع غش الرعاية الصحية وإساءة استخدامها.
- لا تعطي بطاقة هوية Molina الخاصة بك أو رقمها إلى أي شخص باستثناء طبيبك أو عيادتك أو المستشفى الخاصة بك أو أي موفر رعاية صحية آخر.
- لا تسمح لأي شخص استعارة بطاقة هوية Molina الخاصة بك.
- لا تقم بإعارة بطاقة الضمان الاجتماعي الخاصة بك إلى أي شخص.
- حينما تأخذ روشتة طبية، تأكد من أن عدد الحبوب في الزجاجة يطابق العدد الموجود على البطاقة.
- لا تقم أبدًا بتغيير أو إضافة معلومات على الروشتة الطبية.
- إذا فُقدت بطاقة هوية Molina الخاص بك أو سُرقت، أبلغ Molina بذلك على الفور.
الإبلاغ عن الغش وإساءة الاستخدام
يمكنك الإبلاغ عن حالات الغش أو إساءة الاستخدام المشتبه فيها إلى مسئول التزام Molina. يحق لك الإبلاغ عن مخاوفك دون الإفصاح عن هويتك إلى Molina أو إدارة الخدمات الصحية التابعة لولاية كاليفورنيا أو مكتب المفتش العام الأمريكي أو جميع ما سبق. عند الإبلاغ عن مشكلة، الرجاء توفير أكبر قدر ممكن من المعلومات. كلما زادت المعلومات التي تقدمها، زادت فرصة مراجعة وحل الموقف بنجاح. تذكر تضمين المعلومات التالية عند الإبلاغ عن غش مشتبه فيه أو إساءة استخدام مشتبه بها.
- طبيعة الشكوى
- أسماء الأشخاص والكيان أو أي منهما الذين تورطوا في غش أو إساءة استخدام مشتبه فيهما أو أي منهما، على أن يشمل ذلك العنوان ورقم الهاتف ورقم هوية Medicaid وأي معلومات تعريفية أخرى.
يمكنك الإبلاغ عن غش وسوء استخدام إلى Molina Healthcare من خلال أي من الوسائل التالية:
الهاتف
يتوفر خط البلاغات الخاص بشركة Molina Healthcare على مدار ساعات اليوم طيلة أيام الأسبوع. يمكن الاتصال بالخط في أي وقت (ليلاً أو نهارًا)، أو في العطلات الأسبوعية، أو حتى في أيام الإجازات. للإبلاغ عن مشكلة عبر الهاتف، اتصل بالخط المجاني على الرقم (866) 606-3889.
على شبكة الإنترنت
للإبلاغ عن مشكلة على الإنترنت، الرجاء زيارة الموقع: https://molinahealthcare.AlertLine.com.
البريد المعتاد
قم بمراسلتنا (مع تمييز المراسلات بالعبارة "سرية") على العنوان التالي: Compliance Officer, Molina Healthcare of California, 200 Oceangate, Suite 100, Long Beach, CA 90802.
يمكنك الإبلاغ عن الغش وإساءة الاستخدام إلى إدارة كاليفورنيا لخدمات الرعاية الصحية أو مكتب المفتش العام الأمريكي بواسطة:
- الاتصال بالرقم المجاني لخط مكافحة الغش الخاص بإدارة خدمات الرعاية الصحية: 6222-822 (800) أو بإرسال بريد إلكتروني إلى: stopmedicalfraud@dhcs.ca.gov
- الاتصال بالرقم المجاني الخاص بمكتب المفتش العام: 8477-477 (800).
يمكن الوصول إلى معلومات إضافية عن الالتزام ومكافحة الغش وإساءة استخدام الرعاية الصحية & عن طريق زيارة أي موقع من مواقع الويب التالية:
مراكز Medicare & خدمات Medicaid
(معلومات تتعلق ببرنامج Medicare وقوانين الرعاية الصحية الوطنية( � 7th Street, Suite 5–300 (5W),
San Francisco, CA 94103-6707
http://cms.gov/
إدارة الرعاية الصحية التي يتم إدارتها
California HMO Help Center 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 95814-2725 رقم الهاتف: (888) 466-2219
http://www.dmhc.ca.gov/
مكتب المفتش العام (HCFA-OIG)
قائمة مكتب المفتش العام بالأشخاص المستبعدين (قائمة بموفري خدمة الرعاية الصحية الذين تم استبعادهم من المشاركة الفيدرالية) صندوق بريد 23489، واشنطن دي سي 20026، خط HHS TIPS الساخن للغش: (800) HHS-TIPS
http://www.oig.hhs.gov/
Medi-Cal/إدارة كاليفورنيا لخدمات الرعاية الصحية
(المعلومات المتعلقة بـ Medi-Cal & ترخيص المنشآت الخاص بالولاية( صندوق بريد 997413، MS 4400, Sacramento, CA 95899-7413
خط مكافحة الغش الخاص بإدارة خدمات الرعاية الصحية: 6222-822 (800)
البريد الإلكتروني: stopmedicalfraud@dhcs.ca.gov