防止欺诈、浪费与滥用行为
加州 Molina Healthcare ("Molina") 致力于为会员提供秉承最高道德标准的医疗保健福利和服务，并支持联邦当局及加利福尼亚州当局对医疗服务机构或违反卫生保健服务规定的其他实体的欺诈行为执行禁令。
定义：
“滥用”系指与健全的财政状况、业务实践或医疗实践不符的行为；此类行为会给 Medicaid（医疗补助）或 Medicare（医疗保险）计划增加多余开销、造成非医疗必要服务所产生的报销、或无法达到卫生保健的专业认可标准。 此外，“滥用”行为还包括因接受方而导致医疗补助或医疗保险计划产生多余开销的行为。 （42 CFR 455.2，且如《福利 & 与机构 法规》(Welf. Inst. Code Section) 第 14043.1 (a) 节中所进一步定义。）
"定罪或被判有罪"系指由联邦、州或地方法庭所判定的罪责，而无论是否已提起上诉（据 42 CFR 455.2）。 该定义还包括《福利与机构法规》第 14043.1 (f) 节中对“被判有罪”的定义。
"欺诈"系指某人在明知个人行为会为自身或他人牟取某些未经授权的利益时，仍实施蓄意欺骗或不实陈述的行为。 该定义还包括“联邦法律”或“加利福尼亚州法律”中所规定之构成欺诈的所有行为。 （据 42 CFR 455.2，《福利与机构法规》第 14043.1(i) 节。）
"浪费"是指在不降低医疗保健质量的前提下可避免的医疗保健支出。
《联邦虚假申报法》(Federal False Claims Act)，31 USC 第 3279 节
该申报法属联邦成文法，涵盖联邦政府所资助之合同或计划中的所有欺诈行为，其中包括医疗保险和医疗补助计划。 该法案明确规定，凡蓄意或无意向美国政府提供虚假或欺诈性申报的个人均须承担法律责任。 “"蓄意"”一词系指涉及下列信息的个人：
- 在申报中切实了解信息的虚假性；
- 在申报中故意无视真相或信息的虚假性；
- 在申报中肆意无视真相或信息的虚假性。
该法案不需要证明其欺骗美国政府之特定意图的证据。 然而，该法案可对医疗保健服务机构所导致的、向美国政府提交欺诈性申报的各类行为进行起诉。此类行为包括故意发布虚假陈述、伪造记录、对相同物品或服务重复计费、对从未履行的服务或从未使用的物品开具账单或导致提交虚假申报。
医疗保健欺诈：
医疗保健欺诈包括但不限于故意发布虚假陈述、不实陈述或蓄意遗漏各类记录、账单、申报或其他以医疗保健服务收费、赔偿或报销为目的的行为中的重大事实。
欺诈、浪费与滥用行为示例
| 会员行为 | 医疗保健服务机构行为 |
|---|---|
| 使用他人的医疗保险卡。 | 虚假编码、篡改 记录或 申报。 |
| 篡改或伪造处方。 | 对未履行的服务或未提供的物品开具账单。 |
| 故意使不符合相关政策或集体投保资格的人员加入计划。 | 对同一服务重复开具账单。 |
| 对医疗保健保险申请提供误导或删减信息，或蓄意提供不实信息以从中牟利。 | 对非医疗需要的服务开具账单。 |
| 篡改服务账单金额。 篡改服务日期。 | 过度使用： 非医疗需要的诊断操作、非必要的耐用医疗设备、未经授权的服务以及不恰当的诊断流程。 |
| 拆分手术。 | |
| 上调编码 |
医疗服务机构的其他犯罪行为
- 蓄意在医疗保险或医疗补助患者转院期间要求回扣或收受贿赂。
- 医生蓄意将医疗保险或医疗补助患者举荐至与其直接或间接存在经济关系的医疗保健机构就诊。 （斯达克法 (Stark Law)）。
- 差额负担—要求患者支付折扣费用、协商费用和医疗服务机构日常及惯常费用之间的差额。
防范欺诈与滥用行为
Healthcare 的欺诈行为呈逐年上升趋势。 Molina 正与其他州和联邦机构一同致力于打击欺诈行为。 防范欺诈和滥用行为的部分实用建议如下所示：
- 避免将您的 Molina ID 卡或卡号透露给他人（私人医生、诊所、医院或其他医疗保健服务机构除外）。
- 避免将您的 Molina ID 卡借给他人。
- 切勿将您的社保卡借给他人。
- 收到开具的处方后，确保药瓶中的药片数与标签所示数量一致。
- 切勿更改或增添处方上的信息。
- 一旦您的 Molina ID 卡遗失或被盗，请立即与 Molina 联系并备案。
举报欺诈与滥用行为
您可向 Molina 合规专员举报涉嫌欺诈和滥用的行为。 您有权以匿名方式向 Molina、加利福尼亚州卫生服务部 (California Department of Health Services) 和/或美国总监察办公室 (United States Office of Inspector General) 就相关问题进行举报。 举报时，请提供尽可能详细的信息。 所提供的信息越详尽，越有助于顺利开展审查并解决问题。 举报涉嫌欺诈和滥用的行为时，请务必提供以下信息：
- 投诉性质
- 涉嫌欺诈和/或滥用的个人及/或组织的名字及其他信息，其中包括地址、电话号码、Medicaid ID 号及其他标识信息。
您可通过下列任一途径向 Molina Healthcare 举报欺诈和滥用行为：
电话
Molina Healthcare AlertLine 全天候可用。 在任何时间（白天或晚上）都可以联系得上，包括周末，或者甚至节假日。如需电话举报，请拨打免费电话：(866) 606-3889。
在线
如需在线举报，请访问：https://molinahealthcare.AlertLine.com。
普通邮件
将举报信件（标识为“机密”）寄至以下地址： Compliance Officer, Molina Healthcare of California, 200 Oceangate, Suite 100, Long Beach, CA 90802.
您可通过以下方式向“加利福尼亚州医疗保健服务部”或“美国总监察办公室”举报欺诈和滥用行为：
- 拨打加利福尼亚州医疗保健服务部反欺诈专线的免费电话： (800) 822-6222，或发送邮件至：stopmedicalfraud@dhcs.ca.gov
- 拨打总监察办公室的免费电话： (800) 447-8477。
访问以下任一网站即可获取“医疗保健合规及反欺诈和反滥用”的附加信息：
医疗保险与医疗补助服务中心
（医疗保险计划及国家医疗保健法的相关信息）90 7th Street, Suite 5–300 (5W), San Francisco, CA 94103-6707
http://cms.gov/
健保管理局
加利福尼亚州 HMO 援助中心 980 Ninth Street, Suite 500 Sacramento, CA 95814-2725 电话： (888) 466-2219
http://www.dmhc.ca.gov/
总监察办公室 (HCFA-OIG)
总监察办公室除名名单（已从“联邦政府参与”除名的医疗保健服务机构清单）
P.O. Box 23489, Washington, DC 20026
美国卫生和福利部 (HHS TIPS) 反欺诈技巧热线： (800) HHS-TIPS
http://www.oig.hhs.gov/
Medi-Cal/加利福尼亚州医疗保健服务部
（Medi-Cal 及加利福尼亚州设施许可执照的相关信息）P.O. Box 997413, MS 4400, Sacramento, CA 95899-7413
医疗保健服务部反欺诈专线： (800) 822-6222