Usted tiene el derecho de apelar una denegación

appeal

¿Qué es una denegación? Una denegación significa que Molina Healthcare le indica a un proveedor y a usted que los servicios no se proporcionarán o que las facturas no serán pagadas. Si le denegamos un servicio o una reclamación, usted puede preguntar por qué se le negaron los servicios o las facturas. Usted pide una apelación.

Si le deniegan un servicio o una reclamación, recibirá una carta de Molina Healthcare que le informará de esta decisión. Esta carta le informará sobre su derecho de apelar. También puede leer sobre estos derechos en el Manual de miembro.

El Departamento de Servicios para Miembros también puede ayudarlo a presentar una apelación. Puede llamar a Servicios para Miembros al:

·         (866) 449-6849 o al Área de Servicio Rural (RSA) de CHIP al (877) 319-6826

·         TTY en inglés (800) 735-2989 o marque el 711

·           Relay Texas español (800) 662-4954

o

·         Llene el formulario de reclamo o apelación y envíelo por correo a:
Molina Healthcare of Texas
Member Inquiry Research and Resolution Unit
P.O. Box 165089
Irving, TX 75016

·         Asegúrese de incluir lo siguiente:

  • Nombre y apellido del miembro
  • Número de identificación de Molina Healthcare. Está en el frente de la tarjeta de identificación del miembro
  • Dirección y número de teléfono del miembro
  • Explique el problema

Si quiere consultar el estado de su apelación, llame a Servicios para Miembros al (866) 449-6849 o al Área de Servicio Rural (RSA) de CHIP al (877) 319-3826.

Si no está conforme con el resultado de su apelación por un servicio de atención médica en disputa, puede solicitar una revisión médica independiente de una Organización de Revisión Independiente (IRO). Esto significa que proveedores ajenos a Molina Healthcare examinarán todos los datos de su caso y tomarán una decisión. Nosotros aceptaremos esa determinación.

¿Desea solicitar la revisión de una apelación? Llame a Servicios para Miembros y pídales que lo ayuden a coordinarlo.

Cómo apelar una denegación
Si recibe un Aviso de Acción de Molina Healthcare, que es una carta formal en que le dicen que un servicio médico ha sido denegado, diferido o modificado, aplica lo siguiente:

·         Los miembros de CHIP tienen 180 días para apelar a partir de la fecha en que el Aviso de Acción fue enviado por correo.

·         Los miembros de CHIP pueden solicitar la revisión de una Organización de Revisión Independiente (IRO).

·         *Nota: Los miembros de CHIP deben solicitar una apelación y pasar por todo el proceso de apelación antes de solicitar la revisión de una Organización de Revisión Independiente (IRO). Si la apelación NO es en favor del miembro, el miembro puede solicitar la revisión de una Organización de Revisión Independiente (IRO).

·         Los miembros de CHIP pueden apelar directamente a una Organización de Revisión Independiente (IRO) cuando su vida está en peligro y omitir el proceso de apelación interno de Molina.