Audiencia estatal imparcial y Revisión médica externa
Los miembros tienen derecho a solicitar una audiencia imparcial estatal si no están de acuerdo con una decisión de Molina Healthcare. La audiencia imparcial estatal puede solicitarse después de completar el proceso de apelación de Molina Healthcare. La audiencia imparcial estatal debe solicitarse en un plazo de 120 días desde la fecha de la carta de la Resolución de la apelación de Molina Healthcare. Transcurrido ese plazo de 120 días sin solicitud de audiencia imparcial estatal, se puede perder el derecho a solicitarla.
Los miembros que solicitaron y recibieron servicios de forma continua durante el proceso de apelación tienen derecho a continuar con los servicios que estén recibiendo hasta la decisión final de la audiencia. Para seguir recibiendo servicios durante la audiencia imparcial estatal, el miembro debe solicitar dicha audiencia en un plazo de diez (10) días hábiles desde la fecha de la carta de la Resolución de la apelación de Molina Healthcare. Si no se solicita una audiencia imparcial estatal en un plazo de 10 días hábiles, los servicios apelados se suspenderán.
Si se solicita una audiencia imparcial estatal, el miembro recibirá un paquete de información con la fecha, hora y dirección de la audiencia. Durante el proceso de apelación, los miembros pueden escribir o llamar sin cargo en cualquier momento al (866) 449-6849.
La mayoría de las audiencias imparciales estatales se llevan a cabo por teléfono y el miembro o su representante podrá hablar de los servicios apelados.
Los miembros pueden asistir a la audiencia con alguien que conozca el caso. Los miembros también pueden asistir con alguien que les represente. Esa persona puede ser un médico, un amigo o un familiar.
La Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC, Texas Health and Human Services Commission) tomará una decisión final en un plazo de 90 días desde la fecha de solicitud de la audiencia.
Si solicita una audiencia estatal imparcial, también puede pedir una revisión médica externa, en la que expertos en atención médica revisan su solicitud para continuar recibiendo los servicios. Si solicita una revisión médica externa, esta se llevará a cabo antes de la audiencia estatal imparcial. La revisión médica externa no afecta la fecha en la que se programará la audiencia. La revisión médica externa debe solicitarse dentro de los 120 días a partir de la fecha de la carta de decisión de la apelación interna de Molina Healthcare. Si no solicita una revisión médica externa dentro de los 120 días, puede perder su derecho a una revisión médica externa.
Esta revisión es un paso adicional y opcional que puede tomar para que revisen su caso de forma gratuita antes de su audiencia estatal imparcial. No modifica su derecho a una audiencia estatal imparcial.
Acerca de la revisión médica externa
- La HHSC proporcionará información sobre usted a los expertos en atención médica independientes que revisarán su caso.
- Se utilizará únicamente la información presentada para la apelación del plan de salud. No podrá proporcionar información nueva para la revisión.
- Los expertos pueden estar de acuerdo con nuestra decisión o modificarla. La decisión de la revisión médica externa se le enviará por correo a los diez (10) días corridos o antes.
- Después de recibir dicha decisión, puede determinar si también desea tener la audiencia estatal imparcial que solicitó.
- En ese caso, la decisión de revisión médica externa puede considerarse evidencia durante su audiencia estatal imparcial.
Para solicitar, recibir u obtener una actualización del estado de una audiencia imparcial estatal y una revisión médica externa, usted o su representante asignado pueden comunicarse con Molina Healthcare por escrito o por teléfono a los datos que figuran a continuación:
Molina Healthcare of Texas
PO Box 182273
Chattanooga, TN 37422
Attention: Appeals and Grievances Department
Teléfono: (866) 449-6849
TTY: (800) 662-4954
o bien:
Por correo electrónico: TXMemberInquiryResearchAndResolution@MolinaHealthcare.com.