Usted tiene el derecho de apelar una denegación

appeal

¿Qué es una denegación? Denegación es cuando Molina Healthcare le dice a un proveedor y a usted que no se proveerán servicios o que no se pagarán facturas. Si le denegamos un servicio o rechazamos un reclamo suyo, puede preguntar el motivo de la denegación respecto del servicio o factura en cuestión. Usted solicita una apelación. Una apelación es una solicitud para que su aseguradora o plan de salud revise una decisión que deniega un beneficio o un pago (ya sea total o parcialmente).

Si su servicio o reclamo es denegado, recibirá una carta de Molina Healthcare informándole esa decisión. Le informará sobre su derecho a apelar. También puede leer sobre estos derechos en su manual para miembros.

El personal de Servicios a los Miembros también puede ayudarle a presentar una apelación. Puede llamar a Servicios a los Miembros al:

  • (866) 449-6849
  • TTY en inglés (800) 735-2989 o marque el 711
  • Relay Texas (800) 662-4954
  • Fax: (877) 816-6419

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        Molina Healthcare of Texas
        Member Resolution Team
        P.O Box 165089
        Irving, TX 75016
 
Asegúrese de incluir lo siguiente:
  • Nombre y apellido del miembro
  • Número de identificación de Molina Healthcare. Está en el frente de la tarjeta de identificación del miembro
  • Dirección y número de teléfono del miembro
  • Explique el problema

Si quiere consultar el estado de su reclamo, llame a Servicios para Miembros al (866) 449-6849.

Si no está satisfecho con el resultado de su apelación por un servicio de salud en disputa, puede solicitar una audiencia estatal imparcial. Esto significa que la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC, Texas Health and Human Services Commission) brindará una revisión externa, fuera de Molina Healthcare, en la que se revisarán todos los datos de su caso y se tomará una decisión. Nosotros aceptaremos las observaciones de la HHSC.

¿Quiere solicitar la revisión de una apelación? Llame a Servicios a los Miembros y pida que le ayuden a organizar esa tarea.

Cómo apelar una denegación
Si recibe un Aviso de acción de Molina Healthcare, puede presentar una apelación. Un Aviso de acción es una carta formal en la que le dicen que le deniegan, difieren o modifican un servicio médico.

·         Los miembros de Medicaid tienen 60 días para apelar desde la fecha de la carta de Aviso de acción.

Durante el proceso de apelación, es posible que pueda seguir recibiendo los servicios que estaban aprobados pero que ahora se deniegan o limitan. Para seguir recibiendo esos servicios, debe presentar su apelación y solicitar la continuidad de los servicios dentro de los 10 días hábiles siguientes a la fecha de la carta en la que se le informó la denegación o limitación de los servicios, o, a más tardar, en la fecha en que finalizarán esos servicios, si esto ocurriese después.

·         Los miembros de Medicaid tienen 120 días para solicitar una audiencia imparcial estatal desde la fecha de la carta de la Resolución de la apelación.

Si usted solicitó y siguió recibiendo servicios durante el proceso de apelación, puede seguir recibiendo esos servicios durante el proceso de audiencia imparcial estatal. Para seguir recibiendo esos servicios, debe solicitar su audiencia imparcial estatal en un plazo de 10 días hábiles desde la fecha de la carta de la Resolución de la apelación.

*Nota: Los miembros de Medicaid pueden solicitar la apelación y la audiencia estatal imparcial al mismo tiempo.

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