Le invitamos a comunicarse con nosotros de inmediato ante cualquier duda, inquietud o problema con respecto a sus servicios cubiertos o la atención que recibe. Servicios para Miembros.
Consulte Chapter 9 of the EOC* para obtener mayor información detallada sobre cómo presentar una apelación que implique una solicitud de beneficios de medicamentos de la Parte D.
Esta sección enumera las reglas para la presentación de reclamos en distintos tipos de situaciones. La ley federal le garantiza su derecho a presentar reclamos si tiene inquietudes o problemas con cualquier aspecto de la atención médica que recibe como miembro del plan. El programa Medicare ha ayudado a establecer las reglas con respecto a lo que usted debe hacer para presentar un reclamo y a lo que debemos hacer nosotros cuando recibimos un reclamo. Si usted presenta un reclamo, debemos ser justos con respecto al manejo de la misma. No podemos retirar su inscripción de Molina Medicare ni penalizarlo de ninguna manera por presentar un reclamo.
¿Qué son las apelaciones y quejas?
Usted tiene derecho a presentar una queja si se le presentan inquietudes o problemas relacionados con su cobertura o atención. "Apelaciones" y "quejas" son los dos distintos tipos de reclamos que puede presentar.
- Una "apelación" es el tipo de reclamo que usted presenta cuando desea que reconsideremos y cambiemos una decisión que hemos tomado sobre los servicios o beneficios que se cubren para usted o que se pagarán por un servicio o beneficio. Por ejemplo, si rechazamos cubrir o pagar servicios que consideramos que usted debe cubrir, puede presentar una apelación. Si Molina Healthcare o cualquiera de nuestros proveedores de planes rechaza proporcionarle un servicio que usted cree que debería ser cubierto, puede presentar una apelación. Si Molina Healthcare o cualquiera de nuestros proveedores de planes reduce o restringe los servicios o beneficios que ha estado recibiendo, puede presentar una apelación. Si considera que estamos poniendo fin a su cobertura de un servicio o beneficio antes de tiempo, puede presentar una apelación.
- Una "queja" es el tipo de reclamo que debe presentar en caso ocurra otro tipo de problema con Molina Medicare o cualquiera de nuestros proveedores de planes. Por ejemplo, usted presentaría una queja si tuviera un problema con asuntos como calidad de su atención, tiempos de espera para las citas o en salas de espera, el tipo de comportamiento de los médicos o demás, pudiéndose comunicar con alguien por teléfono u obtener la información que usted necesita, o la higiene o el estado de consultorios.
Para obtener información sobre el proceso o el estado, o sobre el número de quejas, apelaciones y excepciones presentadas con Molina Medicare, Servicios para Miembros.
- Esta sección explica cómo realizar reclamos en diferentes situaciones.
- Parte 1. Reclamos (apelaciones) a Molina Medicare para cambiar la decisión acerca de qué servicios cubriremos o qué será pagado por
- Parte 2. Reclamos (apelaciones) a Molina Medicare para cambiar la decisión sobre qué medicamentos de la Parte D serán cubiertos o pagados por
- Parte 3. Reclamos (apelaciones) si considera que se le da de alta del hospital demasiado rápido
- Parte 4. Reclamos (apelaciones) si considera que su cobertura en un Establecimiento de enfermería especializada (SNF), de atención de salud en el hogar, o por servicios integrales de rehabilitación para pacientes ambulatorios está finalizando demasiado rápido.
- Parte 5. Reclamos (quejas) sobre cualquier otro tipo de inconvenientes
que tenga con Molina Medicare o con cualquiera de nuestros proveedores de planes.
Chapter 9 of the EOC* , Cómo presentar una queja; explica cómo presentar reclamos sobre cualquier tipo de problema que no se haya tratado anteriormente. (Los problemas que ya se han tratado son problemas relacionados con la cobertura o pago de atención o beneficios de la Parte D, problemas sobre ser dado de alta del hospital antes de tiempo, y problemas sobre la cobertura de servicios SNF, HHA, o CORF que finalizan antes de tiempo.)
¿Qué se incluye en "todos los demás tipos de problemas"?
Aquí algunos ejemplos de problemas que se incluyen en esta categoría de "todos los demás tipos de problemas":
- Problemas con la calidad de la atención médica que recibe, incluyendo la calidad de atención durante una hospitalización.
- Si siente que está siendo invitado a abandonar (retirar su inscripción de) Molina Medicare.
- Problemas con los Servicios de Atención al Miembro que recibe.
- Problemas con el tiempo que debe perder esperando por teléfono, en la sala de espera, o en la sala de exámenes.
- Problemas para conseguir citas cuando las necesita, o tener que esperar mucho tiempo para una cita.
- Comportamientos irrespetuosos o agresivos por parte de los médicos, enfermeros, recepcionistas u otros miembros del personal.
- La higiene o el estado de consultorios, clínicas y hospitales.
Si usted tiene algún problema de este tipo y desea presentar un reclamo, esto es lo que se denomina "presentar una queja normal." Además, usted tiene el derecho a solicitar una "queja rápida" si no está de acuerdo con nuestra decisión de no proporcionarle una "apelación rápida" o si tomamos una ampliación en nuestra decisión o apelación inicial. Ver a continuación para más detalles.
Cómo presentar una queja con Molina Medicare
Si tiene algún reclamo, le invitamos a comunicarse primero con el Departamento de Servicios a los Miembros. Intentaremos resolver cualquier reclamo que pueda tener por teléfono. Si solicita una respuesta por escrito a su reclamo telefónico, le responderemos por escrito. Si no podemos resolver su reclamo por teléfono, contamos con un procedimiento formal para revisar sus reclamos. A esto lo denominamos nuestro Proceso de Quejas de los Miembros.
Deberá presentar su queja dentro de los 60 días de surgido el evento como motivo de queja. Podrá presentar una queja en forma oral o por escrito, por cualquiera de los siguientes métodos.
TTY 711
Este número requiere un equipo telefónico especial. Las llamadas a este número son gratuitas.FAX 1-866-771-0117
ESCRIBA A
Molina Healthcare
ATTN: Grievance and Appeals Department
PO Box 22816
Long Beach, CA 90801-9977Responderemos todas las quejas escritas por escrito. Responderemos las quejas orales en forma oral, a menos que específicamente se solicite una respuesta escrita. Responderemos toda calidad de quejas de atención por escrito, sin importar cómo se presentó la queja.
Procedimiento de Queja Acelerada:
Usted (o su representante, con autorización adecuada) tiene el derecho a una queja acelerada siempre que Molina Medicare tome una ampliación relacionada con una reconsideración o determinación de organización, o cuando rechazamos acelerar una solicitud de una determinación o reconsideración de organización. Molina Medicare contestará estas quejas 24 horas después de recibidas. Nuestra determinación de queja acelerada solo apuntará a su insatisfacción con nuestra decisión de tomar una ampliación o rechazar su solicitud de acelerar una determinación o apelación. La determinación de quejas no apuntará a temas subyacentes (solicitud de servicios o pago, etc.) que estén sujetos a la determinación o reconsideración de la organización. Para entrega después de las horas establecidas, fines de semana o feriados, contactarse con la Línea de Asesoramiento de Enfermería que está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana al 1-888-275-8750 y 1-866-735-2929 para usuarios de TTY.
Procedimiento de Queja Estándar:
Para todas las quejas, tomaremos una decisión y le notificaremos sobre nuestra decisión tan pronto como su caso lo requiera teniendo en cuenta su salud, pero antes de los 30 días calendario a partir de la recepción del reclamo. Podemos extender el periodo hasta 14 días calendario si usted solicita la ampliación, o si justificamos la necesidad de información adicional y que la demora puede resultarle beneficiosa.
Por problemas relacionados con la calidad de la atención también puede presentar un reclamo ante la QIO
Si está interesado sobre la calidad de atención que recibió, incluyendo la atención durante una hospitalización, también puede comunicarse con una organización independiente llamada QIO. Ver Chapter 9 of the EOC* para obtener mayor información sobre la QIO.
Chapter 9 of the EOC* : Los enlaces en esta sección pasan a la Evidencia de Cobertura
Molina Medicare es una organización con contrato Medicare. Este contrato se renueva cada año y no se garantiza la cobertura después de la finalización del corriente año contractual.
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