Reclamos, quejas y apelaciones

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Reclamos, quejas y apelaciones de los miembros

Tal vez no siempre esté contento con Molina. Queremos saberlo. Molina cuenta con personas que pueden ayudarlo. Molina no puede quitarle los beneficios o cobrarle por presentar una queja o apelación, ni por solicitar una audiencia estatal imparcial. Queremos saber si tiene una queja sobre su atención en el plan médico de Molina Healthcare. Existen dos (2) maneras de comunicar un problema a Molina:

Queja o apelación

Una queja es una forma de mostrarnos descontento con cosas como las siguientes:

  • La calidad de la atención o los servicios que recibió.
  • La forma en que fue tratado por un proveedor.
  • Un desacuerdo que tenga con una política del plan médico.

 

Una apelación es una forma de solicitar una revisión cuando su plan médico:

  • Deniega o brinda una autorización limitada para un servicio solicitado.
  • Deniega, reduce, suspende o termina un servicio ya aprobado.
  • Deniega el pago de un servicio o no
  • actúa dentro del plazo de tiempo requerido para obtener un servicio
  • responde a una queja o una apelación dentro del plazo requerido de respuesta que se indica a continuación

 

Molina debe proporcionar un aviso de acción si tiene lugar alguna de estas acciones. El aviso de acción le dirá lo que hicimos y por qué y le entregará sus derechos para apelar o solicitar una audiencia estatal imparcial.

Molina Healthcare le enviará algo por escrito si tomamos la decisión de:

  • Denegar una solicitud para cubrir un servicio.
  • Reducir, suspender o interrumpir servicios antes de que usted reciba todos los servicios que fueron aprobados.
  • Denegar el pago de un servicio que usted recibió que no estaba cubierto por Molina Healthcare.

 

También le enviaremos algo por escrito si, al cumplirse la fecha límite, nosotros:

  • No hemos tomado la decisión de aprobar una solicitud para cubrir un servicio.
  • No hemos dado respuesta a algo con lo que usted estaba descontento.

 

Molina debe escribirle en un plazo de 10 días e informarle que hemos recibido su apelación. Molina debe proporcionarle un aviso escrito de su decisión en un plazo de 30 días, a menos que se trate de una revisión expedita. El plazo máximo que Molina puede demorarse en resolver su queja o apelación es de 45 días.

Usted tiene algunos derechos especiales al presentar una queja o una apelación:

  • Un profesional clínico calificado examinará las quejas o las apelaciones médicas.
  • Si no habla o no entiende el inglés, llame al 1-888-999-2404 para solicitar la ayuda de alguien que hable su idioma.
  • Para presentar una queja o una apelación, puede pedir la ayuda de quien lo desee, como un defensor de los miembros, un pariente, el pastor de su iglesia, un amigo o un abogado.

 

Si su salud física o mental está en peligro, se realizará una revisión en tres días hábiles o antes. Esto se conoce como revisión expedita. Llame a Molina y diga que cree que necesita una revisión expedita.

Llame a los defensores de los miembros del plan médico de Molina Healthcare al 1-888-999-2404 o al 1-800-947-3529 si tiene una queja. También puede escribir a:

 
Molina Healthcare Health Plan
Atención: Grievance/Complaint Department
2400 South 102nd St.
West Allis, WI 53227
 
Si desea hablar de su problema con alguien ajeno al plan médico de Molina Healthcare, llame al especialista en inscripciones de la HMO al 1-800-291-2002. El especialista en inscripciones tal vez pueda ayudarlo a resolver el problema, o puede ayudarlo a escribir una queja formal sobre el plan médico de Molina Healthcare o los programas BadgerCare Plus y Medicaid SSI.
 
También puede presentar una queja a los programas BadgerCare Plus y Medicaid SSI de Wisconsin. Llame al defensor de los miembros de Molina Healthcare si necesita ayuda para escribir una queja formal sobre el plan médico de Molina Healthcare o los programas BadgerCare Plus y Medicaid SSI.
 
La dirección para enviar quejas de los programas BadgerCare Plus y Medicaid SSI de Molina es:
 
BadgerCare Plus and Medicaid SSI
Managed Care Ombuds
P.O. Box 6470
Madison, WI 53716-0470
1-800-760-0001
 
Si su reclamo o queja necesita una respuesta inmediata porque un retraso en el tratamiento aumentaría considerablemente el riesgo para su salud, llame a Molina Healthcare en cuanto pueda al 1-888-999-2404 o al 1-800-947-3529.
 
No podemos darle un trato diferente al que reciben los otros miembros por presentar un reclamo. Sus beneficios de atención médica no serán afectados.
 
Audiencias imparciales
Usted tiene el derecho de apelar ante la División de Audiencias y Apelaciones de Winconsin (DHA, por sus iniciales en inglés) y solicitar una audiencia imparcial. Si cree que sus beneficios fueron denegados, limitados, reducidos, retrasados o interrumpido por equivocación por el plan médico de Molina Healthcare, puede presentar una apelación a más tardar 45 días después de la fecha de la acción por la cual apela. Si presenta la apelación de esta acción ante la DHA antes de la fecha de efectividad, el servicio puede continuar. Tal vez tenga que pagar el costo de los servicios si la decisión de la audiencia no es a su favor.
 
Molina Healthcare lo notificará de su derecho de solicitar una audiencia estatal cuando:
 
  • Se toma la decisión de denegarle servicios.
  • Se toma la decisión de reducir, suspender o interrumpir los servicios antes de que todos los servicios aprobados hayan sido recibidos.
  • Un proveedor le envía una factura porque Molina Healthcare ha denegado el pago del servicio.

 

Si desea una audiencia imparcial, envíe una solicitud por escrito a:

 

Department of Administration
Division of Hearings and Appeals
P.O. Box 7875
Madison, WI 53707-7875
La audiencia se realizará en el condado donde vive. Usted tiene el derecho de llevar a un amigo o ser representado en la audiencia. Si necesita arreglos especiales debido a una discapacidad, o si necesita un intérprete del inglés, llame al 608-266-3096 (voz) o al 608-264-9853 (problemas con dificultades de audición).

 

No podemos darle un trato diferente al que reciben los otros miembros por solicitar una audiencia imparcial. Sus beneficios de atención médica no serán afectados.
 

Si necesita ayuda para escribir una solicitud para una audiencia imparcial, llame al defensor de BadgerCare Plus o Medicaid SSI al 1-800-760-0001 o al especialista en inscripciones de la HMO al 1-800-291-2002.

Queremos que usted tenga acceso al proceso de reclamos y quejas y podemos ayudarlo en cada paso.

CÓMO: