Molinalogo

Reclamos, quejas y apelaciones de los miembros

Tal vez no siempre esté contento con Molina. Queremos saberlo. Molina cuenta con personas que pueden ayudarlo. Molina no puede quitarle los beneficios o cobrarle por presentar una queja o apelación, ni por solicitar una audiencia estatal imparcial. Queremos saber si tiene una queja sobre su atención en el plan médico de Molina Healthcare. Existen dos (2) maneras de comunicar un problema a Molina:

Una queja es una forma de mostrarnos descontento con cosas como las siguientes:

• La calidad de la atención o los servicios que recibió.
• La forma en que fue tratado por un proveedor.
• Un desacuerdo que tenga con una política del plan médico.

Una apelación es una forma de solicitar una revisión cuando su plan médico:

• Deniega o brinda una autorización limitada para un servicio solicitado.
• Deniega, reduce, suspende o termina un servicio ya aprobado.
• Deniega el pago de un servicio o no
• actúa dentro del plazo de tiempo requerido para obtener un servicio
• responde a una queja o una apelación dentro del plazo requerido de respuesta que se indica a continuación

Molina debe proporcionar un aviso de acción si tiene lugar alguna de estas acciones. El aviso de acción le dirá lo que hicimos y por qué y le entregará sus derechos para apelar o solicitar una audiencia estatal imparcial.

Molina Healthcare le enviará algo por escrito si tomamos la decisión de:

• Denegar una solicitud para cubrir un servicio.
• Reducir, suspender o interrumpir servicios antes de que usted reciba todos los servicios que fueron aprobados.
• Denegar el pago de un servicio que usted recibió que no estaba cubierto por Molina Healthcare.

También le enviaremos algo por escrito si, al cumplirse la fecha límite, nosotros:

• No hemos tomado la decisión de aprobar una solicitud para cubrir un servicio.
• No hemos dado respuesta a algo con lo que usted estaba descontento.

Molina debe escribirle en un plazo de 10 días e informarle que hemos recibido su apelación. Molina debe proporcionarle un aviso escrito de su decisión en un plazo de 30 días, a menos que se trate de una revisión expedita. El plazo máximo que Molina puede demorarse en resolver su queja o apelación es de 45 días.

Usted tiene algunos derechos especiales al presentar una queja o una apelación:

• Un profesional clínico calificado examinará las quejas o las apelaciones médicas.
• Si no habla o no entiende el inglés, llame al 1-888-999-2404 para solicitar la ayuda de alguien que hable su idioma.
• Para presentar una queja o una apelación, puede pedir la ayuda de quien lo desee, como un defensor de los miembros, un pariente, el pastor de su iglesia, un amigo o un abogado.

Llame a los defensores de los miembros del plan médico de Molina Healthcare al 1-888-999-2404 o al 1-800-947-3529 si tiene una queja. También puede escribir a:

• Se toma la decisión de denegarle servicios.
• Se toma la decisión de reducir, suspender o interrumpir los servicios antes de que todos los servicios aprobados hayan sido recibidos.
• Un proveedor le envía una factura porque Molina Healthcare ha denegado el pago del servicio.

Si desea una audiencia imparcial, envíe una solicitud por escrito a:

Si necesita ayuda para escribir una solicitud para una audiencia imparcial, llame al defensor de BadgerCare Plus o Medicaid SSI al 1-800-760-0001 o al especialista en inscripciones de la HMO al 1-800-291-2002.

Queremos que usted tenga acceso al proceso de reclamos y quejas y podemos ayudarlo en cada paso.

CÓMO:

• Cómo presentar una reclamación
• Qué es una queja
• Cómo presentar una apelación expedita
• Cómo apelar una denegación
• Solicitar una audiencia estatal imparcial