Reclamos, quejas y apelaciones

Reclamos, quejas y apelaciones de los miembros
Tal vez no siempre esté contento con Molina. Queremos saberlo. Molina cuenta con personas que pueden ayudarlo. Molina no puede quitarle los beneficios o cobrarle por presentar una queja o apelación, ni por solicitar una audiencia estatal imparcial. Queremos saber si tiene una queja sobre su atención en el plan médico de Molina Healthcare. Existen dos (2) maneras de comunicar un problema a Molina:
Queja o apelaciónUna queja es una forma de mostrarnos descontento con cosas como las siguientes:
- La calidad de la atención o los servicios que recibió.
- La forma en que fue tratado por un proveedor.
- Un desacuerdo que tenga con una política del plan médico.
Una apelación es una forma de solicitar una revisión cuando su plan médico:
- Deniega o brinda una autorización limitada para un servicio solicitado.
- Deniega, reduce, suspende o termina un servicio ya aprobado.
- Deniega el pago de un servicio o no
- actúa dentro del plazo de tiempo requerido para obtener un servicio
- responde a una queja o una apelación dentro del plazo requerido de respuesta que se indica a continuación
Molina debe proporcionar un aviso de acción si tiene lugar alguna de estas acciones. El aviso de acción le dirá lo que hicimos y por qué y le entregará sus derechos para apelar o solicitar una audiencia estatal imparcial.
Molina Healthcare le enviará algo por escrito si tomamos la decisión de:
- Denegar una solicitud para cubrir un servicio.
- Reducir, suspender o interrumpir servicios antes de que usted reciba todos los servicios que fueron aprobados.
- Denegar el pago de un servicio que usted recibió que no estaba cubierto por Molina Healthcare.
También le enviaremos algo por escrito si, al cumplirse la fecha límite, nosotros:
- No hemos tomado la decisión de aprobar una solicitud para cubrir un servicio.
- No hemos dado respuesta a algo con lo que usted estaba descontento.
Molina debe escribirle en un plazo de 10 días e informarle que hemos recibido su apelación. Molina debe proporcionarle un aviso escrito de su decisión en un plazo de 30 días, a menos que se trate de una revisión expedita. El plazo máximo que Molina puede demorarse en resolver su queja o apelación es de 45 días.
Usted tiene algunos derechos especiales al presentar una queja o una apelación:
- Un profesional clínico calificado examinará las quejas o las apelaciones médicas.
- Si no habla o no entiende el inglés, llame al 1-888-999-2404 para solicitar la ayuda de alguien que hable su idioma.
- Para presentar una queja o una apelación, puede pedir la ayuda de quien lo desee, como un defensor de los miembros, un pariente, el pastor de su iglesia, un amigo o un abogado.
Llame a los defensores de los miembros del plan médico de Molina Healthcare al 1-888-999-2404 o al 1-800-947-3529 si tiene una queja. También puede escribir a:
- Se toma la decisión de denegarle servicios.
- Se toma la decisión de reducir, suspender o interrumpir los servicios antes de que todos los servicios aprobados hayan sido recibidos.
- Un proveedor le envía una factura porque Molina Healthcare ha denegado el pago del servicio.
Si desea una audiencia imparcial, envíe una solicitud por escrito a:
Department of Administration
Division of Hearings and Appeals
P.O. Box 7875
Madison, WI 53707-7875
Si necesita ayuda para escribir una solicitud para una audiencia imparcial, llame al defensor de BadgerCare Plus o Medicaid SSI al 1-800-760-0001 o al especialista en inscripciones de la HMO al 1-800-291-2002.
Queremos que usted tenga acceso al proceso de reclamos y quejas y podemos ayudarlo en cada paso.
CÓMO:
- Cómo presentar una reclamación
- Qué es una queja
- Cómo presentar una apelación expedita
- Cómo apelar una denegación
- Solicitar una audiencia estatal imparcial