Cómo presentar una queja o un recurso
Quejas
¿Qué es una queja?
Tiene derecho a presentar una queja si no se siente satisfecho con su plan o sus proveedores. Una queja es cualquier reclamo sobre Molina o un proveedor de la red que no esté relacionado con una decisión tomada por Molina sobre sus servicios de atención médica. Puede presentar una queja por cosas como la calidad de los servicios o de la atención, la descortesía de un proveedor o un empleado y por la violación de sus derechos como afiliado.
¿Quién puede presentar una queja?
Usted puede hacerlo. También un representante autorizado, un responsable jurídico o un proveedor puede presentar una queja por usted. Nos pondremos en contacto con usted para pedirle su permiso si un representante autorizado o un proveedor presenta una queja en su nombre.
¿Cuándo puedo presentar una queja?
Usted (o su representante) puede presentar una queja en cualquier momento.
¿Cómo presento mi queja ante Molina?
Llame al Defensor de Afiliados de Molina, o escríbanos a la siguiente dirección de correo si tiene una queja: Molina Healthcare of Wisconsin, Attn: Member Appeals and Grievances, P.O.Box 182273, Chattanooga, TN 37422. Si presenta una queja ante Molina, podrá comparecer personalmente o por teléfono ante el Comité de Quejas y Recursos de Molina. Molina tendrá un plazo de 30 días desde la fecha de recepción de la queja para darle una solución que la resuelva.
¿Quién puede ayudarme a presentar una queja?
El Defensor de Afiliados de Molina puede trabajar junto con usted para resolver el problema o ayudarlo a presentar una queja. Si quiere hablar sobre el problema con alguien ajeno a Molina, puede llamar al Programa del Defensor del Pueblo de las HMO de Wisconsin al (800) 760-0001. El programa del Defensor del Pueblo puede ayudarlo a resolver el problema o escribir una queja formal a Molina. Si está inscrito en un programa de Medicaid SSI, también puede llamar al Defensor Externo de SSI al (800) 928-8778 para obtener ayuda con la presentación de la queja.
¿Y si no estoyde acuerdo con la respuesta de Molina?
Si no está de acuerdo con la respuesta de Molina a su queja, puede solicitar una revisión de la queja por parte del Departamento de Servicios de Salud (DHS) de Wisconsin.
Escriba a: BadgerCare Plus and Medicaid SSI HMO Ombuds
P.O. Box 6470
Madison, WI 53716-0470
O llame al: (800) 760-0001
¿Recibiré un trato distinto por presentar una queja?
No recibirá un trato distinto al de los otros afiliados por presentar un reclamo o una queja. Su atención médica y sus prestaciones de salud no se verán afectadas.
Recursos
¿Qué es un recurso?
Tiene derecho a solicitar un recurso si no está de acuerdo con una decisión tomada por Molina. Un recurso es una solicitud para que Molina revise una decisión que afecta sus servicios. A estas decisiones se les llama determinaciones de beneficios adversos.
Una determinación de beneficios adversos puede ser cualquiera de las siguientes opciones:
- Si Molina planea cancelar, suspender o reducir un servicio que usted recibe actualmente.
- Si Molina decide denegar un servicio que usted solicitó.
- Si Molina decide no pagar un servicio.
- Si Molina le pide que pague un monto que usted cree que no debe pagar.
- Si Molina decide denegar su solicitud para obtener un servicio de un proveedor fuera de la red si usted vive en un área rural donde hay solo una HMO.
- Si Molina no concerta ni presta los servicios de manera oportuna.
- Si Molina no cumple los plazos exigidos para resolver su queja o recurso.
Molina le enviará una carta si usted ha recibido una determinación de beneficios adversos.
¿Quién puede presentar un recurso?
Usted puede hacerlo. Un representante autorizado (inclusive un abogado), un responsable jurídico o un proveedor también puede presentar un recurso por usted. Nos comunicaremos con usted para pedirle su permiso si un proveedor o un representante autorizado solicita un recurso por usted, a menos que les dé su consentimiento por escrito utilizando el formulario de consentimiento incluido en su carta de denegación.
¿Cuándo puedo presentar un recurso?
Usted (o su representante) pueden solicitar un recurso dentro de los 60 días desde la fecha de la carta sobre la determinación de beneficios adversos.
¿Cómo hago para presentar un recurso ante Molina?
En el caso de que quiera recurrir una determinación de beneficios adversos, puede llamar al Defensor de Afiliados de Molina o escribir a la siguiente dirección: Molina Healthcare of Wisconsin, Attn: Member Appeals and Grievances, P.O.Box 182273, Chattanooga, TN 37422. Si solicita un recurso relacionado con una decisión tomada por Molina, podrá comparecer personalmente o por teléfono ante el Comité de Quejas y Recursos de Molina. Una vez solicitado el recurso, Molina tendrá 30 días calendario para darle una resolución.
¿Y si no puedo esperar 30 días a que se tome una decisión?
Si usted o su médico consideran que esperar 30 días podría dañar gravemente su salud o su capacidad de realizar sus actividades diarias, puede solicitar un recurso expedito. Si Molina está de acuerdo en que necesita un recurso expedito, obtendrá una decisión dentro de las 72 horas.
¿Quién puede ayudarme a solicitar un recurso?
Si necesita ayuda para redactar una solicitud de recurso, comuníquese con el Defensor de Afiliados de Molina. Si desea hablar con alguien ajeno a Molina, puede llamar al Defensor del Pueblo de BadgerCare y Medicaid SSI al (800) 760-0001. Si está inscrito en un programa de Medicaid SSI, también puede llamar al Defensor Externo de SSI al (800) 708-3034 para que lo ayuden con la presentación del recurso.
¿Puedo seguir recibiendo el servicio durante el proceso del recurso?
Si Molina decide cancelar, suspender o reducir un servicio que usted está usando actualmente, tiene derecho a solicitar que pueda seguir recibiendo dicho servicio durante el proceso del recurso. Deberá enviar su solicitud por correo, fax o correo electrónico dentro de un periodo de tiempo determinado, lo que ocurra más tarde:
- En la fecha o antes de la fecha en que Molina planea suspender o reducir su servicio
- Dentro de los 10 días luego de recibida la notificación de que su servicio será reducido
Si la decisión de Molina sobre su recurso no es favorable para usted, quizás deba abonar a Molina retroactivamente el servicio recibido durante el proceso del recurso.
¿Recibiré un trato distinto si presento un recurso?
No recibirá un trato distinto al de otros afiliados por presentar un recurso. La calidad de su atención médica y otros beneficios no se verán afectados.
¿Y si no estoyde acuerdo con la decisión de Molina sobre mi recurso?
Puede solicitar una audiencia imparcial con la División de Audiencias y Recursos de Wisconsin si no está de acuerdo con la decisión que tomó Molina respecto de su recurso. Conozca más sobre las audiencias imparciales a continuación.
Audiencias imparciales
¿Qué es una audiencia imparcial?
Una audiencia imparcial es una revisión por parte de un Juez en lo Contencioso Administrativo de la decisión de Molina sobre su recurso en el condado donde vive. Debe presentar un recurso ante Molina antes de solicitar una audiencia imparcial.
¿Cuándo puedo solicitar una audiencia imparcial?
Debe solicitar una audiencia imparcial dentro de los 90 días desde la fecha en que recibió la decisión de Molina por escrito sobre su recurso.
¿Cómo hago para solicitar una audiencia imparcial?
Si desea tener una audiencia imparcial, envíe una solicitud por escrito a: Department of Administration, Division of Hearings and Appeals, P.O.Box 7875, Madison, WI 53707-7875.
Tiene derecho a ser representado en la audiencia, y puede llevar a un amigo para que lo apoye. Si necesita una condición especial por discapacidad o necesita un traductor, llame al (608) 266-7709.
¿Quién puede ayudarme a solicitar una audiencia imparcial?
Si necesita ayuda para redactar una solicitud de audiencia imparcial, llame al Defensor del Pueblode BadgerCare Plus y Medicaid SSI al (800) 760-0001.Siestá inscrito en un programa de Medicaid SSI,también puede llamar al Defensor Externo de SSI al (800) 708-3034 para obtener ayuda.
¿Puedo seguir recibiendo el servicio durante el proceso de audiencia imparcial?
Si Molina decide cancelar, suspender o reducir un servicio que usted está usando actualmente, tiene derecho a solicitar que pueda seguir obteniendo dicho servicio durante el proceso de recurso y audiencia imparcial. Podrá solicitar la continuación del servicio durante el proceso de audiencia imparcial, incluso si ya solicitó continuar el servicio durante el proceso del recurso por la decisión de Molina. Deberá enviar su solicitud por correo, fax o correo electrónico dentro de un periodo de tiempo determinado, lo que ocurra más tarde:
- En la fecha o antes de la fecha en que Molina planea suspender o reducir su servicio
- Dentro de los 10 días luego de recibida la notificación de que su servicio será reducido
¿Recibiré un trato diferente si solicito una audiencia imparcial?
No recibirá un trato diferente al de otros afiliados por solicitar una audiencia imparcial. La calidad de su atención médica y otros beneficios no se verán afectados.