Beneficios y servicios
¡Les damos la bienvenida a los miembros de Molina Healthcare!
Molina Healthcare (Molina) ofrece una línea completa de servicios de salud física y conductual para su cuerpo y su mente. Con sus beneficios de Medicaid de Arizona, usted recibe servicios como los siguientes:
- Consultas con el proveedor de cuidados primarios (PCP) y especialistas
- Medicamentos con receta
- Servicios hospitalarios
- Atención de emergencia
- Atención del embarazo
- Servicios de salud conductual
- ¡Y mucho más!
Podemos ayudarle a obtener traslados a su doctor para citas médicas cubiertas. Llame al (800) 424-5981 (TTY/TDD:711) para programar un traslado. Hablamos español.
Un especialista es cualquier proveedor autorizado que presta servicios médicos especializados a los miembros. Su PCP puede derivarlo a un especialista cuando sea médicamente necesario, incluidos los servicios de salud conductual (juventud en edad de transición, trauma, consumo de sustancias en adolescentes, trastorno por consumo de opioides, servicios de apoyo y rehabilitación), trastorno del espectro autista, servicios para miembros desde el nacimiento hasta los cinco años y determinantes sociales de las necesidades de salud. Su PCP puede comunicarse directamente con un especialista para coordinar su atención, o usted puede autorremitirse. Si usted o su PCP necesitan ayuda para encontrar un proveedor especializado en cualquier área de la red de Molina, pueden comunicarse con Molina al (800) 424-5981 (TTY/TDD: 711) y solicitar un administrador de atención. Algunos servicios requieren una autorización previa. Los especialistas deben obtener una autorización previa de Molina antes de realizar procedimientos específicos o al remitirlo a proveedores no contratados.
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Servicios cubiertos
- Salud conductual (consulte la sección de servicios de salud conductual cubiertos para todos los miembros a continuación para obtener más detalles)
- Reconstrucción mamaria después de una mastectomía
- Quimioterapia y radiación
- Circuncisiones, cuando sean médicamente necesarias (se requiere autorización previa)
- Pruebas de diabetes y suministros para pruebas
- Rehabilitación cardíaca (corazón) y pulmonar (respiración)
- Diálisis
- Equipo médico duradero (DME) y suministros
- Atención de emergencia (incluye atención para estabilizarlo después de una emergencia)
- Atención dental de emergencia
- Limitado a $1,000 por año
- Transporte de emergencia y no de emergencia
- Cuidados terminales
- Servicios de planificación familiar
- Métodos anticonceptivos
- Anticonceptivos
- Asesoría de planificación familiar
- Evaluación de la pérdida de la audición
- Radiología de alta tecnología, que incluye:
- Imágenes por resonancia magnética (RM)
- Angiografía por resonancia magnética (ARM)
- Tomografía por emisión de positrones (TEP)
- Terapia y servicios de asesoría sobre VIH/SIDA
- Cuidados de salud en casa
- Servicios hospitalarios
- Paciente internado
- Ambulatorio
- Inmunizaciones (vacunas)
- Ropa interior para la incontinencia (para miembros mayores de 21 años, cuando sea necesario)
- Las estadías hospitalarias para pacientes internados pueden incluir:
- Fisioterapia
- Terapia ocupacional
- Terapia del habla
- Laboratorio, rayos X, imágenes médicas
- Atención de maternidad
- Equipos y suministros médicos
- Alimentos médicos
- Estadía en un centro de enfermería
- Limitado a 90 días del calendario por año
- Evaluaciones nutricionales y alimentos médicos
- Terapia ocupacional
- Ortopedia y prótesis
- Servicios fuera de la red
- Servicios de manejo del dolor
- Fisioterapia
- Podología (pie y tobillo)
- Atención del embarazo
- Medicamentos recetados e inyecciones
- Visitas al consultorio del proveedor de cuidados primarios (PCP), que incluyen:
- Exámenes de bienestar
- Atención preventiva
- Pruebas de detección y exámenes preventivos:
- Pruebas de Papanicolau
- Mamografía
- Colonoscopia
- Terapia de rehabilitación
- Terapia respiratoria
- Visitas al consultorio del especialista
- Segundas opiniones
- Cirugía
- Programa para dejar de fumar
- Trasplantes aprobados por AHCCCS (órganos y tejidos)
- Atención de urgencia
Todos los miembros también reciben visitas de bienestar como parte de sus servicios cubiertos. Como parte de su visita de bienestar, usted recibe servicios, entre otros, exámenes de bienestar de la mujer, exámenes de mamas y exámenes de próstata para miembros de 21 años o más. Estos también incluyen antecedentes médicos, examen físico, exámenes de salud, asesoría de salud y cualquier vacuna médicamente necesaria.
Además de los servicios cubiertos para todos los miembros, los miembros menores de 21 años obtienen los siguientes beneficios:
- Atención quiropráctica (cuando sea médicamente necesaria)
- Servicios de detección temprana y periódica, diagnóstico y tratamiento (EPSDT):
- Exámenes de bienestar
- Exámenes de audición y audífonos
- Atención dental preventiva
- Ortopedia cubierta para miembros de AHCCCS menores de 21 años
- Exámenes y tratamientos dentales
- Anteojos
- Como parte de EPSDT, los anteojos y otros servicios de la vista, como el reemplazo y el arreglo de anteojos, para miembros menores de 21 años están cubiertos por AHCCCS. Molina no impone límites a los miembros para reemplazar y arreglar anteojos, cuando sea necesario para la corrección de la vista. Esto incluye, entre otros, pérdida, roturas o cambios en la refracción. Para reemplazar o arreglar los anteojos, los miembros de EPSDT no necesitan esperar a su próxima visita de niño sano de EPSDT.
Como recordatorio, para los miembros menores de 21 años, la ley federal exige que AHCCCS cubra todos los servicios enumerados en el título 42 del Código de los Estados Unidos (United States Code, USC) 1396d(a) cuando sean médicamente necesarios y rentables, incluso cuando los servicios no estén enumerados como servicios cubiertos en el Plan estatal de AHCCCS, los estatutos, las normas o las políticas de AHCCCS. Esto significa que Molina cubrirá estos servicios para los miembros de EPSDT si el tratamiento o servicio es necesario para “corregir o mejorar” defectos o enfermedades o afecciones físicas y conductuales, siempre que los servicios no sean experimentales.
- Como parte de EPSDT, los anteojos y otros servicios de la vista, como el reemplazo y el arreglo de anteojos, para miembros menores de 21 años están cubiertos por AHCCCS. Molina no impone límites a los miembros para reemplazar y arreglar anteojos, cuando sea necesario para la corrección de la vista. Esto incluye, entre otros, pérdida, roturas o cambios en la refracción. Para reemplazar o arreglar los anteojos, los miembros de EPSDT no necesitan esperar a su próxima visita de niño sano de EPSDT.
- Fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla para pacientes ambulatorios
- Servicios de cuidado personal (PCS) que son necesarios para satisfacer una necesidad médica. Esto incluye ayuda con lo siguiente:
- Actividades de cuidado diario
- Bañarse
- Ir al baño
- Caminata
- Exámenes de la vista
Algunos servicios tienen límites específicos:
- Servicios de salud conductual
- Consulte la sección a continuación sobre los servicios de salud conductual cubiertos
- Servicios basados en el hogar y la comunidad
- Los miembros deben usar los servicios domiciliarios y comunitarios en lugar de una casa de reposo cuando estén médicamente capacitados.
- Casa de reposo
- Hasta 90 días por año de contrato (el año de contrato es del 1 de octubre al 30 de septiembre)
- Artículos de cuidado personal
- Solo se cubre cuando se utiliza para tratar una afección médica
- Atención de la vista
- Limitado a afecciones oculares médicas
- Exámenes oculares y anteojos cubiertos para niños menores de 21 años
- Anteojos cubiertos para adultos después de una cirugía de cataratas
- Dispositivos ortopédicos
- Molina solo cubre dispositivos ortopédicos cuando se cumplen los tres criterios a continuación:
- La ortopedia es médicamente necesaria
- La ortopedia cuesta menos que todos los demás tratamientos y cirugías para tratar las mismas afecciones
- La ortopedia es ordenada por un doctor o proveedor de cuidados primarios (enfermero practicante o asistente médico)
- Molina solo cubre dispositivos ortopédicos cuando se cumplen los tres criterios a continuación:
- Terapia y asesoría de salud conductual:
- Individual
- Grupal y familiar
- Exámenes, evaluación, análisis y pruebas
- Servicios para el abuso de sustancias:
- Atención intensiva para pacientes ambulatorios
- Residencial
- Paciente internado
- Terapia multisistémica (para miembros menores de 21 años)
- Acupuntura auricular (un tipo de acupuntura que implica insertar agujas en puntos específicos de la oreja)*
- Habilidades, entrenamientos y desarrollo y entrenamiento en habilidades de vida para la rehabilitación psicosocial
- Educación sobre prevención/promoción de la salud conductual y entrenamiento sobre medicamentos
- Ayuda y entrenamiento para mantener el empleo
- Laboratorio, radiología e imágenes médicas
- Gestión médica
- Terapia electroconvulsiva
- Gestión de la atención médica
- Servicios de cuidado personal (PCS)
- Entrenamiento en atención domiciliaria y apoyo familiar
- Autoayuda y servicios de pares
- Entrenamiento en atención domiciliaria para la persona que recibe beneficios de atención domiciliaria
- Cuidado de relevo no especializado
- Servicios integrales para mantener una vivienda de apoyo
- Cuidado de relevo de salud conductual
- Limitado a 600 horas por año, del 1 de octubre al 30 de septiembre (año del contrato)
- Servicios de interpretación oral o de lenguaje de señas proporcionados sin costo para el miembro
- Transporte de emergencia y no de emergencia
- Intervención en crisis:
- Móvil, basada en la comunidad
- Estabilización, basada en el centro
- Por teléfono a través de la línea de crisis
- Hospital
- Instalación subaguda
- Centro de tratamiento residencial
- Centro residencial de salud conductual (sin alojamiento ni comida*)
- Servicios de salud conductual supervisados y programas diurnos
- Tratamiento de apoyo psiquiátrico comunitario y hogares terapéuticos de salud conductual para adultos
- Programa de hospitalización parcial (PHP)
*Servicios no disponibles con financiación del título XIX/XXI, pero pueden proporcionarse si hay otros fondos disponibles
Los miembros de Molina obtienen medicamentos recetados y otros beneficios de farmacia del plan sin copagos ni deducibles. Sus medicamentos están cubiertos cuando usted muestra su tarjeta de identificación de miembro en una farmacia de la red al surtir sus recetas.
Utilizamos CVS Caremark para administrar sus beneficios de farmacia. Visite el sitio web de CVS Caremark para:
- Solicitar reabastecimiento de recetas de pedido por correo existentes y no vencidas
- Obtener información sobre posibles interacciones farmacológicas
- Comprender los efectos secundarios comunes o los riesgos significativos de sus medicamentos
- Descubrir la disponibilidad de sustituciones genéricas
- Encontrar la ubicación de una farmacia dentro de la red con base en la proximidad por código postal
- Averiguar si una medicina ha sido retirada del mercado
Es posible que usted pueda recibir los beneficios del programa para que sus medicinas habituales se le envíen por correo postal. Para comenzar:
- Llame a Servicios para Miembros al (800) 424-5981 (TTY/TDD: 711)
- Hable con el representante y verifique si sus medicinas están aprobadas para este servicio.
- Llene la solicitud y se le enviarán sus medicinas por correo postal.
También puede hablar con su doctor si tiene más preguntas sobre los servicios de pedido por correo postal.
¿Necesita traslado a una cita médica?
Molina se asocia con Veyo para proporcionarle servicios de transporte médico que NO sean de emergencia.
Llame a Veyo tres días laborables antes de su cita y tenga a mano la siguiente información:
- Su número de identificación de AHCCCS
- Fecha y hora de su cita
- Nombre y dirección de su proveedor médico
- Su dirección de recogida
- El tipo de vehículo que usted necesita (estándar/ambulatorio, silla de ruedas, camilla)
- ¿Están viajando pasajeros adicionales con usted? Se permite un pasajero adicional.
Para reservar su traslado, llame a Veyo al (833) 474-5060 de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.
Si tiene preguntas, llame a Servicios para Miembros de Molina al (800) 424-5981.
Consulte la lista de servicios de transporte cubiertos antes de reservar su traslado.
Nota importante:
- Esté listo 30 minutos antes de la hora de recogida programada.
- Los viajes de urgencia se manejarán el mismo día y están sujetos a un período de disponibilidad del servicio de 1 hora a partir del momento de la reserva.
- Los viajes urgentes incluyen lo siguiente:
- Altas
- Diálisis
- Atención de urgencia
- Tratamiento del cáncer
- Antes/después de la cirugía
- Cirugía
- Cuidado de heridas
- Salud mental en el mismo día: Servicios para Miembros llamará para solicitar estos viajes.
- Visitas para el manejo del dolor el mismo día cuando su proveedor confirma que usted no puede esperar para ser atendido dentro del aviso de reserva normal de 72 horas.
- Visitas al doctor el mismo día cuando usted está enfermo y su doctor confirma que usted no puede esperar para ser atendido dentro del aviso de reserva normal de 72 horas.
- Los viajes urgentes incluyen lo siguiente:
- Los miembros menores de 18 años deben estar acompañados por un adulto mayor de 21 años.
- Usted debe proporcionar todos los asientos de seguridad/elevados para niños necesarios y equipo médico duradero (silla de ruedas, scooters, bastones, etc.).
- Se pueden hacer reservas para traslados que ocurran en el mes en curso o el siguiente
- Para un traslado de regreso cuando usted no esté seguro de cuánto durará su cita:
- Llame a Veyo al (833) 474-5060.
- Veyo tiene hasta 60 minutos desde el momento de su llamada para recogerlo.
Molina cubre una lista completa de medicamentos elegidos por Molina y por un equipo de doctores y farmacéuticos debido a su eficacia. Esta lista de medicamentos, llamada formulario, incluye medicamentos de marca y medicamentos recetados, y enumera las reglas o restricciones que se aplican. También cubrimos muchos medicamentos de venta libre (over-the-counter, OTC) cuando usted tiene una receta de su doctor. Visite la Lista de medicamentos preferidos de Molina para revisar el formulario o utilice el formulario con función de búsqueda.
Usted no paga nada por las recetas cubiertas. Los miembros de Molina no tienen deducible anual, copagos ni primas.
Utilice la herramienta Buscar una farmacia para buscar una farmacia de la red cerca de usted. Nuestra red incluye muchos tipos de farmacias, entre ellas, las que surten pedidos por correo postal y las especializadas.
Existen dos (2) maneras de encontrar su medicamento en el formulario:
- Buscar por afección médica:
Los medicamentos se agrupan según las afecciones médicas que suelen tratar. Si usted sabe para qué se usa el medicamento, busque el nombre de la categoría y luego el nombre del medicamento. Por ejemplo, los medicamentos utilizados para tratar una afección cardíaca se enumeran en la categoría de Medicamentos cardiovasculares.
- Buscar por nombre de medicamento:
Use el índice que se encuentra en la parte posterior de la guía para buscar por nombre de medicamento. Los medicamentos en el índice están ordenados alfabéticamente. Luego, vaya al número de página que aparece junto al nombre del medicamento para obtener información sobre él.
Cuando encuentre su medicamento, las reglas o los requisitos especiales se enumeran en la columna titulada Requisitos y límites. Por lo general, existen tres (3) tipos de requisitos que su medicamento puede tener:
- Autorización previa: indicada por las letras PA en la columna de Requisitos y límites
- Límites de cantidad: indicados por las letras QL en la columna de Requisitos y límites
- Terapia escalonada: indicada por las letras ST en la columna de Requisitos y límites
Para excepciones médicas, pida a su proveedor que llame a Servicios para Miembros al (800) 424-5981 (TTY/TDD: 711). Estamos disponibles de lunes a viernes de 8:00 a. m. a 6:00 p. m.
Para ciertos medicamentos, usted o su proveedor deben obtener una preaprobación (o autorización previa) de Molina antes de surtir sus recetas. Si no obtiene la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento.
Sepa cómo solicitar una autorización previa de Molina.
Descargue el formulario de autorización previa según el tipo de receta que necesite:
- Formulario de solicitud de autorización previa
- Formulario de solicitud de autorización previa para medicamentos recetados (Próximamente)
- Formulario de solicitud de autorización previa para medicamentos especializados (Próximamente)
Molina limita la cantidad de ciertos tipos de medicamentos que puede recibir en un período determinado. Hacemos esto para ayudar a garantizar el uso seguro y rentable de estos medicamentos. Por ejemplo, si se considera seguro tomar solo una pastilla por día de un medicamento, podemos limitar la cantidad que puede recibir a 30 pastillas en un período de 30 días.
En algunos casos, exigimos que primero pruebe ciertos medicamentos para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para esa misma afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan la afección, pero el medicamento A cuesta menos, es posible que primero deba probar el medicamento A. Si el medicamento A no le funciona, entonces cubriremos el medicamento B. Su proveedor puede obtener más información sobre cómo determinamos si se necesita terapia escalonada aquí.
Puede haber ocasiones en las que necesite un medicamento que no esté en nuestro formulario o que sí lo esté, pero con restricciones. Cuando esto sucede, usted puede hacer lo siguiente:
- Hablar con su doctor para decidir si debe cambiar a otro medicamento de nuestro formulario.
- Pedirle a su doctor que solicite una excepción al formulario.
- En algunas situaciones, puede obtener un suministro temporal del medicamento.
En ciertas situaciones, podemos proporcionar un suministro temporal de su medicamento. Esto se aplica en los siguientes casos:
- Miembros de Molina nuevos dentro de los primeros 90 días de membresía
- Miembros actuales afectados por cambios anuales en el formulario durante los primeros 90 días del nuevo año
- Usted puede solicitar una excepción al formulario por adelantado para el año siguiente.
Durante el período de transición, procesaremos automáticamente un reabastecimiento del suministro de 30 días de su medicamento. La cantidad puede ser menor si su receta es para un suministro de menos de 30 días. Una vez que cubramos el suministro temporal, generalmente no volveremos a cubrir el medicamento conforme a nuestra política de transición. Usted recibirá un aviso por escrito en el que se le explicarán los pasos que puede seguir para solicitar una excepción o para trabajar con su doctor para encontrar otro medicamento en nuestro formulario.
Para los miembros nuevos que residen en centro de cuidados a largo plazo, cubriremos más de un reabastecimiento de recetas durante los primeros 90 días de la membresía. Si ha estado inscrito durante más de 90 días, cubriremos un suministro de emergencia temporal de 31 días (a menos que la receta sea para menos días) mientras busca la excepción del formulario.
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