Molinalogo

Queremos brindarle una buena atención médica.

Molina Healthcare (Molina) trabaja con nuestros proveedores para brindarle una buena atención médica. Examinamos los beneficios de los miembros y tomamos las decisiones sobre su atención basándonos en lo que usted necesita. Queremos que sepa que:

• No recompensamos a los proveedores para que nieguen la atención médica.
• No recompensamos al equipo de trabajo ni a otras personas para que nieguen la atención médica o brinden atención incompleta.
• No les pagamos dinero extra a los proveedores o a nuestro personal para que nieguen pruebas o tratamientos que usted necesita para sentirse mejor y mantener su salud.

Los miembros que tienen una inquietud sobre su atención médica pueden llamar a Servicios para Miembros:

-(833) 685-2102 (TTY 711)
• Nuestro equipo de trabajo responderá su llamada de lunes a viernes de 8 a.m. a 6 p.m. PT (excepto en días festivos). Si los miembros llaman después de las 6 p.m., pueden dejar un mensaje y su número de teléfono. Nuestro equipo de trabajo devolverá la llamada de forma oportuna en un máximo de un día laborable.
• El personal también puede aceptar llamadas por cobrar.
• Puede hablar sobre sus opciones de atención médica con los enfermeros y obtener los cuidados que necesita disponibles a través de nuestra Línea de asesoría de enfermería.
• Los miembros tienen a su disposición personal bilingüe o intérpretes.

Atención primaria

Un PCP es un médico que lo ayuda cuando se enferma y que también lo ayuda a mantenerse sano. Tal vez crea que no necesita un médico hasta que se enferme. Este no es el mejor momento para encontrarse por primera vez con su médico. Llame a su médico para hacer la primera cita. La primera consulta servirá para que su médico lo conozca y le ayude a cuidar su salud. Llame a Servicios para Miembros si necesita ayuda para hacer una cita.

Visite a su PCP para:

• Revisiones médicas
• Vacunas
• Enfermedades
• Visitas a especialistas
• Visitas al hospital

Ir al médico para realizarse revisiones ayuda a detectar los problemas en forma temprana. Si necesita atención especial, su PCP lo ayudará. Su médico colabora con usted para cuidar su salud y la salud de su familia.

Atención especializada

Su PCP se encargará de la mayoría de sus necesidades. Habrá momentos en que necesitará ver otro tipo de médicos. Estos médicos se llaman especialistas.

Algunos ejemplos de especialistas son:

• Cardiólogos
• Otorrinolaringólogos (médicos de los oídos, nariz y garganta)
• Neurólogos
• Alergólogos

Algunos proveedores requieren de una remisión. Por ejemplo:

• Ginecólogos
• Dermatólogos
• Psicólogos

Es buena idea llamar a Servicios para Miembros para verificar si el médico pertenece a Molina. Tal vez necesite un proveedor que no es parte de Molina. Si esto ocurre, llame a su PCP para obtener aprobación previa de Molina.

Servicios fuera de la red

Si un proveedor de Molina no puede proporcionar a un miembro los servicios cubiertos necesarios, Molina debe cubrir los servicios necesarios a través de un proveedor fuera de la red. El costo para los miembros no debe ser superior de lo que sería si el proveedor estuviera en la red de Molina. Esto debe hacerse de manera oportuna por todo el tiempo que Molina no pueda proporcionar el servicio.

Atención fuera del horario normal

Tal vez necesite comunicarse con su proveedor después o antes de que el consultorio esté abierto. Si lo necesita, puede llamar al número donde normalmente lo encuentra. Todos los proveedores tienen cobertura para sus pacientes las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Su médico posiblemente tenga un servicio de contestación de llamadas donde alguien podrá ayudarlo con su problema médico o llamará al médico. En ocasiones, el proveedor es reemplazado por otro proveedor después del horario de atención o si su médico no está presente. Ellos pueden darle consejo por teléfono y, a veces, recetarle un medicamento. Tal vez le pidan que consulte a un proveedor o lo envíen a un centro de atención de urgencia.

Molina también tiene una Línea de asesoría de enfermería atendida por enfermeras sumamente capacitadas. Ellas pueden ayudarlo a decidir si usted o el niño deben ver a un proveedor de inmediato. Las enfermeras también pueden ayudarlo a hacer una cita si necesita ver a un proveedor pronto. En ocasiones, usted tiene preguntas pero piensa que no necesita ver a un proveedor. Puede llamar a la Línea de Asesoría de Enfermeras y conversar con una enfermera. Lo ayudarán las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Si cree que es una emergencia, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana.

Atención de emergencia

 Una emergencia es un problema médico que necesita ser tratado de inmediato. Nosotros cubrimos las emergencias dondequiera que usted se encuentre. No tiene que llamar a Molina para obtener una aprobación en una emergencia. Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Esto incluye a los centros médicos que no son parte de Molina. Puede obtener atención de emergencia las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Algunos ejemplos de emergencias son los siguientes:

• Aborto espontáneo o problemas del embarazo
• Convulsiones
• Sangrado inusual o excesivo
• Inconsciencia
• Sobredosis o envenenamiento
• Dolor grave
• Quemaduras graves
• Problemas para respirar
• Dolores en el pecho

Lleve su tarjeta de identificación (ID) de miembro. Si le dicen que tiene que quedarse en el hospital, asegúrese de que el hospital llame a Molina. Si le piden permanecer en un hospital que no es parte de Molina, lo trasladaremos a un hospital que sea parte de Molina tan pronto como usted pueda ser trasladado. Si el médico de la sala de emergencias determina que usted no tiene que permanecer en el hospital pero usted decide quedarse, puede que tenga que pagar. Si le dicen que necesita recibir más atención médica cuando salga de la sala de emergencias, llame a su médico. No vaya a la sala de emergencias para recibir cuidados de seguimiento. Haga una cita con su médico.

Si no está seguro de necesitar atención de emergencia, llame a su PCP o a nuestra Línea de asesoría de enfermería gratuita las 24 horas:

La Línea de asesoría de enfermería es atendida por enfermeros certificados (RN). Puede llamar a la Línea de Asesoría de Enfermeras las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

La sala de emergencias de los hospitales es únicamente para las emergencias verdaderas. No son buenos lugares para recibir atención que no es de emergencia. Por lo general, están llenas y se debe atender primero a las personas cuya vida está en peligro. No vaya a la sala de emergencias de un hospital si su situación no es una emergencia.

Atención fuera del área

Si se encuentra lejos de las áreas de servicio de Molina y necesita atención de emergencia, vaya a la sala de emergencias más cercana para recibir atención. Comuníquese con Molina dentro de las 24 horas o tan pronto como pueda. Si padece de problemas auditivos o tiene dificultad en la audición, llame a nuestra línea dedicada gratuita TTY/TDD al 711. Cuando se encuentra lejos del área de servicio de Molina, solamente tiene cobertura la atención de emergencia. *Los servicios de atención de urgencia fuera del área de servicio requieren autorización previa. Los servicios no tienen cobertura fuera de los Estados Unidos.

Atención de urgencia

Los servicios de cuidados de urgencia son para afecciones que necesitan atención de inmediato. Debe llamar a su PCP si necesita servicios de atención de urgencia. Su PCP puede enviarlo a una clínica o centro de atención de urgencia que atienda fuera del horario normal, si la oficina del médico está cerrada.

Algunos ejemplos de servicios de urgencia son los siguientes:

• Lesiones menores
• Enfermedades menores
• Fiebre alta en el caso de niños y ancianos
• Fracturas simples
• Gripe
• Lesiones oculares
• Mordeduras de insectos

Un centro de cuidados de urgencia no es una sala de emergencias. Si tiene dudas de necesitar ir a la sala de emergencias, llame a su PCP o a la Línea de asesoría de enfermería de Molina las 24 horas. Su PCP o nuestras enfermeras pueden ayudarle a decidir qué hacer. El número telefónico de la Línea de Asesoría de Enfermeras es:

• (833) 685-2104 (TTY 711)

Segundas opiniones

Usted o su doctor tienen el derecho de pedir una segunda opinión. Usted o su médico pueden llamar a Servicios para Miembros para solicitar una segunda opinión.

Si la solicitud es urgente y crítica:

• Molina responderá en un (1) día.
• La segunda opinión se dará en un plazo de (72) horas.

Motivos por los cuales las segundas opiniones son necesarias:

• No está seguro de que necesita el tratamiento que le recomienda el médico.
• Tiene dudas del diagnóstico del médico.
• Tiene un problema complejo.
• Su médico duda de que el diagnóstico sea correcto.
• Sus síntomas son complejos.
• Ha seguido el plan de atención del médico pero no presenta mejorías.
• Ha hablado con su médico sobre sus inquietudes pero todavía no está satisfecho.

Si la segunda opinión es aprobada, no tendrá que pagar por los servicios. El doctor que vea para la segunda opinión les enviará un informe escrito a usted y a su PCP.

Molina puede decidir que no se necesita una segunda opinión. De ser así, le enviaremos la negación con los derechos de apelación.

Asistencia de idiomas

Si prefiere hablar en su idioma, Servicios para Miembros puede ayudarlo. Habrá un intérprete a su disposición para hablar con usted. También lo ayudará a hablar con el médico. Un intérprete puede ayudarlo a:

• Hacer una cita.
• Hablar con su médico o con una enfermera.
• Obtener atención de emergencia.
• Presentar un reclamo, queja formal o apelación.
• Obtener ayuda de un farmacéutico para tomar un medicamento.

Los servicios de intérpretes son gratis para todos los miembros. Para solicitar un intérprete, llame a Servicios para Miembros:

Si tiene una cita, el médico puede ayudarlo a encontrar un intérprete.

Si tiene dificultades para ver o escuchar, Molina puede ayudarlo. Puede solicitar el manual de miembro en Braille. Si tiene dificultades de audición, llame a nuestra línea TTY/TDD al 711. Tal vez tardemos un poco, pero no cuelgue.