Usted tiene derecho a presentar una apelación

¿Qué es una apelación?

Si recibe un Aviso de Determinación Adversa de Beneficios (“NOABD”) (carta de denegación) que le informa sobre una denegación u otra determinación adversa de beneficios (una decisión que no lo favoreció) y no está de acuerdo con nuestra decisión, podrá presentar una apelación.

Una apelación es una solicitud para revisar una determinación adversa de beneficios (una decisión que no lo favoreció) o una denegación. Una determinación adversa de beneficios (una decisión que no lo favoreció) es:

  • Limitar o denegar servicios;
  • Reducir servicios;
  • Suspender servicios;
  • Terminar servicios;
  • Denegar el pago de servicios;
  • No proveer servicios de manera oportuna;
  • No resolver las apelaciones y quejas dentro de las plazos de tiempo establecidos;
  • Para un residente de área rural con solo un (1) MCO en el área, la negación de una solicitud para ejercer su derecho a recibir servicios fuera de la red de Molina; o
  • La negación de una solicitud para cuestionar una responsabilidad financiera, incluyendo la distribución de los costos, los copagos, primas, deducibles, coseguro y otras responsabilidades financieras de los miembros.

 

Si su apelación es sobre un servicio que ya fue autorizado, podrá seguir recibiendo el servicio mientras examinamos su apelación.

Usted o su representante autorizado puede solicitar copias de los documentos utilizados para revisar su apelación (sin cargo) antes de que Molina tome una decisión. Entre otros, se incluyen registros médicos, otros documentos y registros, y cualquier información nueva o adicional.

Apelaciones estándar

Resolveremos su apelación estándar lo más pronto posible, a más tardar treinta (30) días calendario a partir de la fecha en que fue recibida su apelación.

Puede pedirle a Molina que amplíe el plazo para resolver su apelación hasta catorce (14) días calendario. Molina también puede ampliar el plazo para resolver su apelación hasta catorce (14) días calendario si Molina considera que el retraso es lo más beneficioso para usted. Si Molina amplía el plazo, debemos explicar a South Carolina Department of Health and Human Services (SCDHHS) de qué manera el retraso es lo más beneficioso para usted. Lo llamaremos y se le enviará una carta para informarle sobre la ampliación y por qué el retraso es lo más beneficioso para usted. Si Molina amplía el plazo, la carta también incluirá información sobre su derecho de presentar una queja sobre la ampliación del plazo.

Apelaciones expeditas

Si usted o su médico consideran que es mucho tiempo esperar hasta treinta (30) días calendario para realizar una apelación estándar y podría ser potencialmente mortal, afectar su salud o la capacidad de alcanzar, mantener o recuperar el funcionamiento máximo, usted podrá solicitar una apelación expedita (rápida).

Determinaremos si su solicitud cumple con los criterios de apelación expedita en un plazo de veinticuatro (24) horas a partir de su solicitud de apelación. Si cumple con los criterios de apelación expedita, le informaremos que tiene un tiempo limitado disponible para enviarnos información adicional para la apelación. Tomaremos una decisión lo más pronto posible, a más tardar setenta y dos (72) horas a partir del momento en que recibimos su apelación.

Puede pedirle a Molina que amplíe el plazo para resolver su apelación hasta catorce (14) días calendario. Molina también puede ampliar el plazo para resolver su apelación hasta catorce (14) días calendario si Molina cree que el retraso es lo más beneficioso para usted. Si Molina amplía el plazo, debemos explicar a SCDHHS de qué manera el retraso es lo más beneficioso para usted. Lo llamaremos y se le enviará una carta para informarle sobre la ampliación y por qué el retraso es lo más beneficioso para usted. Si Molina amplía el plazo, la carta también incluirá información sobre su derecho de presentar una queja sobre la ampliación del plazo.

Si la solicitud no cumple con los criterios de apelación expedita, se lo haremos saber por escrito y el caso será resuelto dentro de los treinta (30) días calendario. Usted podrá presentarnos una queja si no está satisfecho con la decisión de no procesar su apelación como expedita.

Cómo presentar una apelación

Usted o su representante autorizado (puede ser un amigo, un familiar, un abogado o un proveedor) pueden presentar una apelación oralmente o por escrito dentro de los sesenta (60) días calendarios a partir de la fecha que figura en el Aviso de determinación adversa de beneficios ("NOABD") (carta de denegación). Los proveedores y otros representantes autorizados deben tener su consentimiento por escrito para presentar una apelación en su nombre. Un proveedor puede presentar una apelación en su nombre si ha aceptado el tratamiento; Molina ha recibido los registros médicos del proveedor o existe un historial de reclamos pagos por servicios del proveedor.

Para presentar su apelación, puede:

  • Llamar a Servicios para los Afiliados al (855) 882-3901
  • Escriba una carta
  • Llenar el Formulario de solicitud de apelación médica (Mencione su Aviso de Determinación Adversa de Beneficios “NOABD” [carta de negación]).
  •  

    Enviar por correo la carta o formulario a:

    Attn: Molina Appeals and Grievances Department
    PO Box 40309
    North Charleston, SC 29423-0309
    Teléfono: (855) 882-3901

     

    También puede enviar la carta o el formulario por fax al (877) 823-5961, Attn: Molina Appeals and Grievances.

    Puede elegir a alguien más para presentar una apelación por usted. Molina necesita su permiso por escrito para que otra persona presente una apelación en su nombre.

    Si nos está enviando una carta sobre su apelación o está completando el formulario, debe incluir:

    • Fecha
    • Su nombre y apellido
    • Su dirección y el número de teléfono del miembro
    • Su dirección de correo electrónico
    • Su número de identificación del afiliado de Molina, que está adelante en su tarjeta de identificación del afiliado.
    • Descripción del problema
    • Su firma

    Debería adjuntar también toda información médica que nos ayude a comprender su condición médica y su apelación. Nos puede enviar esta información por escrito o puede llevarla en persona a nuestra oficina.

    Manejo de apelaciones de afiliados

    Trataremos de resolver su apelación de inmediato. Se le enviará una carta por correo en un plazo de cinco (5) días calendario o cuando recibamos su apelación para informarle que nos llegó su apelación.

    En el caso de las decisiones de las apelaciones estándar, le enviaremos una carta con nuestra decisión dentro de los treinta (30) días calendario a partir del día que la recibimos. Si necesitamos más tiempo o usted requiere más tiempo, podemos ampliar en catorce (14) días calendario el plazo original de treinta (30) días calendario.

    En el caso de las decisiones expeditas, lo llamaremos y le enviaremos una carta con nuestra decisión en un plazo de setenta y dos (72) horas a partir del momento en el que recibimos la solicitud. Si necesitamos más tiempo o usted requiere más tiempo, podemos ampliar en catorce (14) días calendario el plazo original de setenta y dos (72) horas.

    Los casos no serán examinados por la misma persona que tomó la primera decisión. Todas las apelaciones sobre los servicios médicos son examinadas por nuestro personal médico.

    Continuación de los beneficios

    Si desea seguir gozando de sus beneficios mientras esté realizando la apelación, debe:

    • Infórmenos dentro del plazo de diez (10) días calendario a partir de la fecha en el Aviso de determinación adversa de beneficios (“NOABD”) (carta de denegación).
    • Hacérnoslo saber en o antes de la fecha de entrada en vigor de la determinación adversa de beneficios (una decisión que no lo favoreció), la que fuere posterior.

     

    Para que sus beneficios continúen durante el proceso de apelaciones:

    • El servicio debe haber sido solicitado por un médico acreditado.
    • La acreditación no puede haber terminado.
    • Usted tiene que solicitar una extensión de los beneficios.

     

    Si decidimos mantener sus beneficios, éstos continuarán hasta que:

    • Usted retire la apelación.
    • Hayan pasado diez (10) días calendarios a partir de la fecha en que la notificación de denegación de su apelación a Molina Healthcare of South Carolina y usted no haya solicitado una Audiencia estatal imparcial.
    • El funcionario de la Oficina de la Audiencia estatal imparcial toma una decisión que no lo favorece.
    • La autorización para los beneficios haya terminado o se hayan cumplido los límites.

     

    Si usted solicitó que continuaran sus beneficios y la decisión no lo favoreció, probablemente usted tenga que pagar los servicios que le fueron suministrados. Contacte a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al teléfono (885) 882-3901 si desea continuar recibiendo los servicios mientras se examina su apelación. Si su apelación es denegada, probablemente usted tenga que pagar los servicios que recibió mientras se estaba examinando la apelación.​​​​​​​​​​​​​​​​