Usted tiene derecho a presentar una apelación

¿Qué es una apelación?

Si recibe un Aviso de Determinación Adversa de Beneficios (“NOABD”) (carta de denegación) que le informa sobre una denegación u otra determinación adversa de beneficios (una decisión que no lo favoreció) y no está de acuerdo con nuestra decisión, podrá presentar una apelación.

Una apelación es una solicitud para revisar una determinación adversa de beneficios (una decisión que no le favoreció) o una denegación. Una determinación adversa de beneficios (una decisión que no le favoreció) es:

  • Una limitación o denegación de servicios;
  • Reducción de servicios;
  • Suspensión de servicios;
  • Terminación de servicios;
  • Denegación del pago de servicios;
  • El hecho de no prestar servicios en el momento oportuno;
  • El hecho de no resolver las apelaciones y quejas dentro de las pautas de puntualidad;
  • Para un residente de un área rural con solo una (1) Organización de atención médica administrada en el área, la negación de una solicitud para ejercer su derecho a recibir servicios fuera de la red de Molina; o
  • la negación de una solicitud para cuestionar una responsabilidad financiera, incluido la distribución de los costos, los copagos, primas, deducibles, coseguro y otras responsabilidades financieras de los miembros.

 

Si su apelación es sobre un servicio que ya fue autorizado, podrá seguir recibiendo el servicio mientras examinamos su apelación.

Apelaciones estándar

Resolveremos su apelación estándar lo más pronto posible, a más tardar treinta (30) días calendario a partir de la fecha en que fue recibida su apelación.

Puede pedirle a Molina que amplíe el plazo para resolver su apelación hasta catorce (14) días calendario. Molina también puede ampliar el plazo para resolver su apelación hasta catorce (14) días calendario si Molina cree que el retraso es lo más beneficioso para usted. Si Molina amplía el plazo, debemos explicar a SCDHHS de qué manera el retraso es lo más beneficioso para usted. Lo llamaremos y se le enviará una carta para informarle sobre la ampliación y por qué el retraso es lo más beneficioso para usted. Si Molina amplía el plazo, la carta también incluirá información sobre su derecho de presentar una queja sobre la ampliación del plazo.

Apelaciones expeditas

Si usted o su médico consideran que es mucho tiempo esperar hasta treinta (30) días calendario para realizar una apelación estándar y podría ser potencialmente mortal, afectar su salud o la capacidad de alcanzar, mantener o recuperar el funcionamiento máximo, podrá solicitar una apelación expedita (rápida).

Determinaremos si su solicitud cumple con los criterios de apelación expedita en un plazo de veinticuatro (24) horas a partir de su solicitud de apelación. Si cumple con los criterios de apelación expedita, le informaremos que tiene un tiempo limitado disponible para enviarnos información adicional para la apelación. Tomaremos una decisión lo más pronto posible, a más tardar setenta y dos (72) horas a partir del momento en que recibimos su apelación.

Puede pedirle a Molina que amplíe el plazo para resolver su apelación hasta catorce (14) días calendario. Molina también puede ampliar el plazo para resolver su apelación hasta catorce (14) días calendario si Molina cree que el retraso es lo más beneficioso para usted. Si Molina amplía el plazo, debemos explicar a SCDHHS de qué manera el retraso es lo más beneficioso para usted. Lo llamaremos y se le enviará una carta para informarle sobre la ampliación y por qué el retraso es lo más beneficioso para usted. Si Molina amplía el plazo, la carta también incluirá información sobre su derecho de presentar una queja sobre la ampliación del plazo.

Si la solicitud no cumple con los criterios de apelación expedita, se lo haremos saber por escrito y el caso será resuelto dentro de los treinta (30) días calendario de la apelación estándar. Podrá presentarnos una queja si no está satisfecho con la decisión de no procesar su apelación como expedita.

Cómo presentar una apelación

Usted o su representante autorizado (puede ser un amigo, un familiar, un abogado o un proveedor) pueden presentar una apelación oralmente o por escrito dentro de los sesenta (60) días calendario a partir de la fecha que figura en el Aviso de determinación adversa de beneficios ("NOABD") (carta de denegación). Los proveedores y otros representantes autorizados deben tener su consentimiento por escrito para presentar una apelación en su nombre. Si usted nos llama para solicitar una apelación estándar, se le pedirá igualmente que envíe una apelación por escrito y firmada dentro de treinta (30) días calendario. Debe enviarnos información por escrito sobre la apelación en un plazo de treinta (30) días a partir de su apelación verbal. Si usted no envía una apelación por escrito y firmada en un plazo de treinta (30) días calendario a partir de la fecha en la que realizó su apelación verbal, su apelación se considerará abandonada y no se tomará ninguna decisión sobre la apelación. Si está solicitando una apelación expedita, no tendrá que enviarnos nada por escrito.

Para presentar su apelación, puede:

  • Llame a Servicios para Miembros al teléfono - (855) 882-3901
  • Escriba una carta
  • Llene el Formulario de solicitud de apelación médica (Mencione su Aviso de Determinación Adversa de Beneficios “NOABD” [carta de denegación])
  •  

    Enviar por correo la carta o formulario a:

    Molina Healthcare of South Carolina
    Attention: MIRR Department
    4105 Faber Place Drive, Suite 470
    North Charleston, SC 29405
    Teléfono: (855) 882-3901

     

    También fue enviar por fax la carta o el formulario al (877) 823-5961, Attn: MIRR Department.

    Puede elegir a alguien más para presentar una apelación por usted. Molina necesita su permiso por escrito para que otra persona presente una apelación en su nombre.

    Si nos está enviando una carta sobre su apelación o está completando el formulario, debe incluir:

    • Fecha
    • Su nombre y apellido
    • Su dirección y número telefónico
    • Su dirección de correo electrónico
    • Su número de identificación de miembro de Molina, que se encuentra en la parte frontal de su tarjeta de identificación de miembro
    • Descripción del problema
    • Su firma

    También debe anexar cualquier información médica que nos ayude a entender su estado médico y su apelación. Nos puede enviar esta información por escrito o puede llevarla en persona a nuestra oficina.

    Tramitación de la apelación de miembro

    Trataremos de resolver su apelación de inmediato. Se le enviará una carta por correo en un plazo de cinco (5) días calendario o cuando recibamos su apelación para informarle que nos llegó su apelación.

    En el caso de las decisiones de las apelaciones estándar, le enviaremos una carta con nuestra decisión dentro de los treinta (30) días calendario a partir del día que la recibimos. Si necesitamos más tiempo o usted requiere más tiempo, podemos ampliar en catorce (14) días calendario el plazo original de treinta (30) días calendario.

    En el caso de las decisiones expeditas, le llamaremos y le enviaremos una carta con nuestra decisión en un plazo de setenta y dos (72) horas a partir del momento en el que recibimos la solicitud. Si necesitamos más tiempo o usted requiere más tiempo, podemos ampliar en catorce (14) días calendario el plazo original de setenta y dos (72) horas.

    Para ser imparciales, los casos no serán examinados por la misma persona que tomó la primera decisión. Todas las apelaciones sobre los servicios médicos son examinadas por nuestro personal médico.

    Continuación de los beneficios

    Si desea seguir gozando de sus beneficios mientras esté realizando la apelación, debe:

    • Hacérnoslo saber en el plazo de diez (10) días calendario a partir de la fecha en el Aviso de Determinación Adversa de Beneficios “NOABD” (carta de denegación).
    • Hacérnoslo saber en o antes de la fecha de entrada en vigor de la determinación adversa de beneficios (una decisión que no le favoreció), la que fuere posterior.

     

    Para que sus beneficios continúen durante el proceso de apelaciones:

    • El servicio debe haber sido solicitado por un médico acreditado.
    • La acreditación no puede haber terminado.
    • Usted tiene que solicitar una extensión de los beneficios.

     

    Si decidimos mantener sus beneficios, éstos continuarán hasta que:

    • Usted retire la apelación.
    • Hayan pasado diez (10) días calendarios a partir de la fecha en que la notificación de denegación de su apelación a Molina Healthcare of South Carolina y usted no haya solicitado una Audiencia estatal imparcial.
    • El funcionario de la Oficina de la Audiencia estatal imparcial tome una decisión que no le favorece.
    • La autorización para los beneficios haya terminado o se hayan cumplido los límites.

     

    Si usted solicitó que continuaran sus beneficios y la decisión no le favoreció, probablemente tenga que pagar los servicios que le fueron suministrados. Contacte a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al teléfono (885) 882-3901 si desea continuar recibiendo los servicios mientras se examina su apelación. Si su apelación es rechazada, probablemente tenga que pagar los servicios que recibió mientras se estaba examinando la apelación.