Beneficiarios

Usted tiene el derecho de presentar una queja

Una queja se define como una expresión de insatisfacción sobre cualquier asunto que no sea una determinación adversa de beneficios (una decisión que no haya sido tomada a su favor).

Algunos ejemplos de una queja son:
  • No poder encontrar un doctor;
  • Tener dificultades para programar una cita; o
  • Ser tratado injustamente por alguien que trabaja en Molina o en el consultorio de su doctor.

 

Una determinación adversa de beneficios (una decisión que no lo favoreció) es:

  • Limitar o denegar servicios;
  • Reducir servicios;
  • Suspender servicios;
  • Terminar servicios; o
  • Denegar el pago de servicios;
  • No proveer servicios de manera oportuna;
  • No resolver las apelaciones y quejas dentro de las plazos de tiempo establecidos;
  • Para un residente de área rural con solo una (1) Organización de atención médica administrada en el área, la negación de una solicitud para ejercer su derecho a recibir servicios fuera de la red de Molina; o
  • La negación de una solicitud para cuestionar una responsabilidad financiera, incluyendo la distribución de los costos, los copagos, primas, deducibles, coseguro y otras responsabilidades financieras de los miembros.

    • Las quejas pueden presentarse en cualquier momento. Para presentar una queja, usted puede:

     

    Enviar por correo la carta o formulario a:

    Molina Healthcare of South Carolina
    Attn: Member Appeals & Grievances
    PO Box 40309
    North Charleston, SC 29423-0309
    Teléfono: (855) 882-3901

     

    También puede enviar la carta o el formulario por fax al (877) 823-5961, Attn: Member Appeals & Grievances.

    Usted o su representante autorizado (puede ser un amigo, miembro de la familia, abogado o proveedor) pueden presentar una queja de forma oral o escrita en su nombre. Los proveedores y otros representantes autorizados deben tener su consentimiento por escrito para presentar una apelación en su nombre.

    Si nos está enviando una carta sobre su queja o está completando el formulario, debe incluir:

    • Fecha
    • Su nombre y apellido
    • Su dirección y el número de teléfono del miembro
    • Su dirección de correo electrónico
    • Su número de identificación del afiliado de Molina, que está adelante en su tarjeta de identificación del afiliado.
    • Descripción del problema
    • Su firma

    Cuando presenta una queja, le informaremos que la recibimos en cinco (5) días laborables. Resolveremos su queja lo más pronto posible, a más tardar noventa (90) días calendario a partir de la fecha en que fue recibida.

    Puede pedirle a Molina que amplíe el plazo para resolver su queja hasta catorce (14) días calendario. Molina también puede ampliar el plazo para resolver su queja hasta catorce (14) días calendario si Molina cree que el retraso es lo más beneficioso para usted. Si Molina amplía el plazo, debemos explicar a SCDHHS de qué manera el retraso es lo más beneficioso para usted. Lo llamaremos y se le enviará una carta para informarle sobre la ampliación y por qué el retraso es lo más beneficioso para usted. Si Molina amplía el plazo, la carta también incluirá información sobre su derecho de presentar una queja sobre la ampliación del plazo.