Acerca de su atención médica
Queremos brindarle una buena atención médica.
SWH of NY trabaja con nuestros proveedores para brindarle buena atención médica. Examinamos los beneficios de los miembros y tomamos las decisiones sobre su atención basándonos en lo que usted necesita. Queremos que sepa que:
- No recompensamos a los proveedores para que nieguen la atención médica.
- No recompensamos al equipo de trabajo ni a otras personas para que nieguen la atención médica o brinden atención incompleta.
- No les pagamos dinero extra a los proveedores o a nuestro personal para que nieguen pruebas o tratamientos que usted necesita para sentirse mejor y mantener su salud.
Los miembros que tengan una inquietud sobre su atención médica pueden llamar a Servicios para Miembros al 1-877-353-0185 (TTY 711) de lunes a viernes, de 8 a. m. a 8 p. m. Hay enfermeros con los que puede hablar las 24 horas del día, los 7 días de la semana, sobre sus opciones de atención médica y cómo obtener la atención necesaria. Llame al 1-877-353-0185.
Atención especializada
Si tiene un PCP, se ocupará de la mayoría de sus necesidades. Habrá momentos en que necesitará ver otro tipo de médicos. Estos médicos se llaman especialistas.
Algunos ejemplos de especialistas son:
- Terapia ocupacional
- Terapia del habla
- Fisioterapia
Es buena idea llamar a Servicios para Miembros para averiguar si un proveedor es parte de SWH of NY. Tal vez necesite un proveedor que no es parte de SWH of NY. Si esto ocurre, llame a su PCP para obtener aprobación previa de SWH of NY.
Servicios fuera de la red
Si un proveedor de SWH of NY no puede proporcionar a un miembro los servicios cubiertos necesarios, SWH of NY debe cubrir los servicios necesarios a través de un proveedor fuera de la red. Esto debe hacerse de manera oportuna por todo el tiempo que SWH of NY no pueda proporcionar el servicio.
Atención fuera del horario normal
Tal vez necesite comunicarse con su proveedor después o antes de que el consultorio esté abierto. Si lo necesita, puede llamar al número donde normalmente lo encuentra. Todos los proveedores tienen cobertura para sus pacientes las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Su médico posiblemente tenga un servicio de contestación de llamadas donde alguien podrá ayudarlo con su problema médico o llamará al médico. En ocasiones, el proveedor es reemplazado por otro proveedor después del horario de atención o si su médico no está presente. Ellos pueden darle consejo por teléfono y, a veces, recetarle un medicamento. Tal vez le pidan que consulte a un proveedor o lo envíen a un centro de atención de urgencia.
SWH of NY cuenta con enfermeros capacitados disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana, llamando al 1-877-353-0185. Pueden ayudarlo a decidir si debe ver a un proveedor de inmediato. Las enfermeras también pueden ayudarlo a hacer una cita si necesita ver a un proveedor pronto. En ocasiones, usted tiene preguntas pero piensa que no necesita ver a un proveedor.
Si cree que es una emergencia, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana.
Atención de emergencia
Una emergencia es un problema médico que necesita ser tratado de inmediato. No tiene que llamar a SWH of NY para obtener una aprobación en una emergencia. Llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Puede obtener atención de emergencia las 24 horas del día, los 7 días de la semana.
Algunos ejemplos de emergencias son los siguientes:
- Convulsiones
- Sangrado inusual o excesivo
- Inconsciencia
- Sobredosis o envenenamiento
- Dolor severo
- Quemaduras graves
- Problemas para respirar
- Dolores en el pecho
Lleve su tarjeta de identificación (ID) de miembro. Si le dicen que tiene que quedarse en el hospital, asegúrese de que el hospital llame a SWH of NY. Si le dicen que necesita recibir más atención médica cuando salga de la sala de emergencias, llame a su médico. No vaya a la sala de emergencias para recibir cuidados de seguimiento. Haga una cita con su médico.
Si no está seguro de necesitar atención de emergencia, llame a su PCP o a SWH of NY al 1-877-353-0185. Tenemos enfermeros disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana para hablar con usted.
La sala de emergencias de los hospitales es únicamente para las emergencias verdaderas. No son para atención que no sea de emergencia. Por lo general, están llenas y se debe atender primero a las personas cuya vida está en peligro. No vaya a la sala de emergencias de un hospital si su situación no es una emergencia.
Atención fuera del área
Si se encuentra lejos de las áreas de servicio de SWH of NY y necesita atención de emergencia, vaya a la sala de emergencias más cercana para recibir atención. Comuníquese con nosotros en un plazo de 24 horas o tan pronto como pueda. Llame al 1-877-353-0185 (TTY 711). Cuando se encuentra lejos del área de servicio de SWH of NY, solamente tiene cobertura la atención de emergencia. *Los servicios de atención de urgencia fuera del área de servicio requieren autorización previa. Los servicios no tienen cobertura fuera de los Estados Unidos.
Atención de urgencia
Los servicios de cuidados de urgencia son para afecciones que necesitan atención de inmediato. Debe llamar a su PCP si necesita servicios de atención de urgencia. Su PCP puede enviarlo a una clínica o centro de atención de urgencia que atienda fuera del horario normal si el consultorio del doctor está cerrado.
Algunos ejemplos de servicios de urgencia son los siguientes:
- Lesiones menores
- Enfermedades menores
- Fiebre alta en el caso de niños y ancianos
- Fracturas simples
- Gripe
- Lesiones oculares
- Mordeduras de insectos
- Síntomas de la COVID-19*
Un centro de cuidados de urgencia no es una sala de emergencias. Si no está seguro de si necesita ir a la sala de emergencias, llame a su PCP o a Servicios para Miembros de SWH of NY al 1-877-353-0185. Un enfermero está disponible para hablar con usted las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Su PCP o nuestras enfermeras pueden ayudarle a decidir qué hacer.
Segundas opiniones
Usted o su doctor tienen el derecho de pedir una segunda opinión. Usted o su médico pueden llamar a Servicios para Miembros para solicitar una segunda opinión.
Motivos por los cuales las segundas opiniones son necesarias:
- No está seguro de que necesita el tratamiento que le recomienda el médico.
- Tiene dudas del diagnóstico del doctor.
- Tiene un problema complejo.
- Su doctor duda de que el diagnóstico sea correcto.
- Sus síntomas son complejos.
- Ha seguido el plan de atención del doctor pero no presenta mejorías.
- Ha hablado con su doctor sobre sus inquietudes pero todavía no está satisfecho.
Si la segunda opinión es aprobada, no tendrá que pagar por los servicios. El médico que vea para la segunda opinión les enviará un informe escrito a usted y a su PCP.
SWH of NY puede decidir que no se necesita una segunda opinión. De ser así, le enviaremos una carta de negación con sus derechos de apelación.
Asistencia de idiomas
Si prefiere hablar en su idioma, Servicios para Miembros puede ayudarlo. Habrá un intérprete a su disposición para hablar con usted. También lo ayudará a hablar con el médico. Un intérprete puede ayudarlo a:
- Hacer una cita.
- Hablar con su médico o con una enfermera.
- Obtener atención de emergencia.
- Presentar un reclamo, queja formal o apelación.
- Obtener ayuda de un farmacéutico para tomar un medicamento.
Los servicios de intérpretes son gratis para todos los miembros. Para solicitar un intérprete, llame a Servicios para Miembros al 1-877-353-0185 (TTY 711). Si tiene una cita, el médico puede ayudarlo a encontrar un intérprete.